Аспергільоз

Аспергільоз - опортуністична інфекція, яка зазвичай вражає нижні дихальні шляхи і викликана вдиханням спор ниткоподібного гриба Aspergillus , які, як правило, присутні у навколишньому середовищі. Суперечки проростають і формують гіфи, які потрапляють у кровоносні судини, при інвазивному захворюванні викликають геморагічний некроз та інфаркт. Симптоматика може нагадувати астму, пневмонію, синусит або швидко прогресуюче системне захворювання. Діагностика ґрунтується на результатах візуалізуючих досліджень, гістопатології, фарбуванні та культуральному дослідженні зразків. Лікування проводиться вориконазолом, позаконазолом або ізавуконазонієм. Альтернативним методом лікування є ліпідна форма амфотерицину B. Аспергіломи можуть вимагати хірургічної резекції.

Патофізіологія аспергільозу

Інвазивні інфекції зазвичай набуваються при вдиханні спор або іноді прямим використанням через пошкоджену шкіру.

До основним факторам ризику аспергільозу відносяться:

• Тривала нейтропенія (зазвичай >7 днів)
• Довгострокова терапія кортикостероїдами у великих дозах
• Трансплантація органу (особливо пересадка кісткового мозку з реакцією "трансплантат проти господаря" [ТПХ])
• Спадкові захворювання, пов'язані з функцією нейтрофілу (наприклад, хронічне гранулематозне захворювання)

Гриби роду Aspergillus схильні вражати відкриті місця, такі як порожнини в легенях, що викликано попередніми захворюваннями легень (наприклад, розширення бронхів, пухлина, туберкульоз), пазухи або зовнішні слухові проходи (отомікоз).Такі інфекції схильні бути локально інвазивними та викликати деструкцію, хоча іноді відбувається системне поширення, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом та нейтропенією або імуносупресією на фоні прийому кортикобудів. Аспергільоз також може виникати у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією/СНІДом.

Аспергілл димний є найчастішою причиною інвазивних захворювань легень.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз - це реакція гіперчутливості на A. fumigatus що призводить до запалення легень, не пов'язаного з грибковою інвазією тканин.

В результаті осередкової інфекції, що зазвичай розвивається в легенях, іноді формується аспергіллома, присутнє характерне зростання заплутаних мас гіфів, з ексудатом фібрину та невеликою кількістю клітин запалення, як правило, укладений у капсулу з волокнистої тканини. Іноді є локальна інвазія у тканину на периферії порожнини, але зазвичай гриби лише проживають у межах порожнини без помітного локального впровадження.

Іноді зустрічається хронічна форма інвазивного аспергільозу, особливо у пацієнтів, які тривалий час приймають кортикостероїди, та пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням, яке характеризується спадковим дефектом фагоцитів.

Вид Aspergillus може також викликати ендофтальміт після травми або операції на очах, або шляхом гематогенної дисимінації, та може інфікувати внутрішньосудинні та внутрішньосерцеві протези.

Первинний поверхневий аспергільоз нехарактерний, але може розвинутись при опіках; під герметичною пов'язкою; після травми рогівки (кератиту); або в носових пазухах, ротовій порожнині, носі або зовнішньому слуховому проході.

Симптоми та ознаки аспергільозу

Гострий інвазивний легеневий аспергільоз зазвичай викликає кашель, часто з кровохарканням, плевритичним болем у грудній клітці та задишкою. Без лікування інвазивний легеневий аспергільоз може призвести до швидко прогресуючої та зрештою смертельної дихальної недостатності.

Хронічний легеневий аспергільоз може проявлятися помірними, млявими симптомами, незважаючи на виражене захворювання.

Позалегеневий інвазивний аспергільоз виникає у пацієнтів із тяжким імунодефіцитом. Він починається з ураження шкіри, синуситу або пневмонії та може залучати печінку, нирки, головний мозок та інші тканини через поширення гематогенузу; часто призводить до швидкої смерті.

Аспергільоз у носових пазухах може сформувати аспергілому або викликати алергічний грибковий синусит або хронічне, повільне інвазивне гранулематозне запалення з лихоманкою, ринітом та головним болем. У пацієнтів можуть бути некрози шкіри над носом або пазухами, виразки піднебіння та ясен, симптоми печеристого тромбозу пазухи або легеневі або дисеміновані ураження.

Аспергільозні міцетоми протікають безсимптомно, проте можуть викликати м'який кашель, а іноді кровохаркання.

Діагностика аспергільозу

• Зазвичай грибкова культура та гістопатологія зразків тканини.
• Визначення антигену галактоманнану у зразках сироватки та/або бронхоальвеолярного лаважу

Оскільки види Aspergillus поширені у навколишньому середовищі, позитивні культури мокротиння можуть бути пов'язані із забрудненням або з неінвазивною колонізацією у пацієнтів із хронічним захворюванням легень; позитивні культури є суттєвими показниками головним чином тоді, коли мокротиння отримано у пацієнтів зі збільшеною сприйнятливістю через імуносупресію або нейтропенію, або є сильна підозра через типові результати томографії ( 1 ). Навпаки, культури мокротиння пацієнтів з аспергіломами або інвазивним легеневим аспергільозом часто негативні.

Проводиться рентгенографічне обстеження грудної клітки; проте КТ грудної клітини – набагато чутливіший метод і має призначатися пацієнтам із високим ризиком (тобто. з нейтропенією). КТ носових пазух, якщо є підозра на синусит. Рухомий грибок у межах порожнинного ураження характерний обох, хоча більшість поразок вогнищеві і тверді. Іноді томографія виявляє симптом німба (туманна тінь, що оточує вузлик) або утворення каверн у межах некротичного ураження. У деяких пацієнтів спостерігаються дифузні генералізовані легеневі інфільтрати.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз є алергічною реакцією з боку легень на певний вид грибків (найчастіше Aspergillus fumigatus ), яка відзначається у деяких пацієнтів із бронхіальною астмою або кістозним фіброзом.

• У хворих відзначаються кашель та хрипи, а іноді підвищення температури або мокротиння з прожилками крові.
• Для діагностики лікарі використовують рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, аналізи крові та шкірні проби.
• Зазвичай призначають препарати для лікування астми, особливо кортикостероїди.
• Незважаючи на успішне лікування, симптоми можуть з'являтися періодично знову.
• За відсутності лікування може розвинутись хронічне захворювання легень.

Грибок Aspergillus fumigatus процвітає у ґрунті, гниючих рослинах, продуктах, пилу та воді. У деяких людей при вдиханні цього грибка може виникнути сенсибілізація та розвивається хронічна алергічна реакція. Інші грибки, у тому числі Penicillium , Candida , Curvularia і Helminthosporium , можуть спричинити подібне захворювання. У деяких хворих ушкодження дихальних шляхів та легень є наслідком поєднання алергічної реакції з впливом грибків.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз відрізняється від пневмонії. Пневмонія - це інфекція легень, яка зазвичай викликається бактеріями, вірусами та більшістю грибків. Навпаки, при алергічному бронхолегеневі аспергільоз грибок насправді не проникає в легеневу тканину і не знищує її безпосередньо. Грибок колонізує слиз у дихальних шляхах хворих на бронхіальну астму або кістозний фіброз (при обох захворюваннях, як правило, збільшується кількість слизу) і викликає в легенях рецидивне алергічне запалення. Крихітні повітроносні мішечки легень (альвеоли) заповнюються еозинофілами (тип лейкоцитів). Також може спостерігатися збільшення кількості клітин, що продукують слиз. При значному ушкодженні, викликаному захворюванням, запалення може спричинити незворотне розширення центральних дихальних шляхів — стану, званого бронхоэктатической хворобою . Зрештою, швидше за все, виникають рубцеві зміни у легенях.

Можуть зустрічатися інші форми аспергільозу. Грибки Aspergillus можуть проникати у легені та викликати важку пневмонію в осіб із ослабленим імунітетом. Це захворювання є інфекцією, а чи не алергічною реакцією. Aspergillus може також утворювати кулясте утворення з грибків (аспергілому) в порожнинах і кістах легень, пошкоджених іншими захворюваннями, такими, як туберкульоз; вони можуть призвести до тяжкої кровотечі.

Симптоми

Першими ознаками алергічного бронхолегеневого аспергільозу зазвичай є такі симптоми, як свистячі хрипи, кашель і задишка, а також невелике підвищення температури. Наголошується тенденція до поступового збільшення тяжкості всіх симптомів, крім підвищення температури. Пацієнт, як правило, відчуває нездужання. Може знижуватись апетит. У мокроті, що відкашлюється, можуть з'явитися коричневі прожилки і пробки.

Діагностика

• Рентгенологічні дослідження або комп'ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки;
• дослідження зразка мокротиння;
• Аналізи крові

Лікарі можуть вирішити перевірити на алергічний бронхолегеневий аспергільоз пацієнта з астмою або кістозним фіброзом, у якого виникають часті напади астми.

При повторному рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки виявляють ділянки, схожі на пневмонію, але вони не дозволяються або мігрують до нових ділянок легень, частіше у верхні відділи. У людей з тривалим перебігом алергічного бронхолегеневого аспергільозу рентгенологічне дослідження або комп'ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки дозволяють виявити розширення дихальних шляхів, які часто закупорені слизом.

При дослідженні зразка мокротиння під мікроскопом можуть бути виявлені самі грибки та надмірна кількість еозинофілів.

В аналізі крові виявляють високий рівень вмісту еозинофілів та антитіла до Aspergillus. Визначають також рівень імуноглобуліну Е (антитіла) у крові, оскільки підвищений рівень IgE часто вказує на алергічну реакцію.

Шкірні проби дозволяють визначити наявність у хворого на алергію на Aspergillus, але проба не виявляє відмінностей між алергічним бронхолегеневим аспергільозом і звичайною алергією на Aspergillus. У людей, які страждають на астму, може мати місце проста алергія на Aspergillus .

Лікування

• Препарати для лікування астми
• У деяких випадках – протигрибкові препарати

Оскільки Aspergillus широко поширений у навколишньому середовищі, важко уникнути контакту з цим видом грибків. Для лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу застосовують лікарські препарати, які використовуються для лікування астми, особливо кортикостероїди (див. таблицю «Препарати, що використовуються для лікування астми»).

Лікарські препарати (бронхолітики) відкривають дихальні шляхи, полегшуючи відкашлювання слизових пробок та очищення від грибків. Кортикостероїдний препарат преднізон, який призначається спочатку у високих дозах, а потім протягом тривалого часу в нижчих дозах, може запобігти прогресуючій ушкодженні легень. Більшість фахівців рекомендують пероральні кортикостероїдні препарати. Доведено, що інгаляційні кортикостероїдні препарати є неефективними при цьому захворюванні.

Іноді, крім кортикостероїдних препаратів, для лікування застосовують протигрибковий препарат ітраконазол, щоб знищити грибок у легенях.

Оскільки ураження легень може поступово прогресувати, не викликаючи жодних помітних змін у симптоматиці, постійно проводять контрольне обстеження: рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, дослідження функції зовнішнього дихання, визначення рівня еозинофілів у крові та кількості антитіл IgE. і антитіл зазвичай знижується, але може знову підвищитися, як ранній прояв загострення.

Лікування включає ретельну терапію астми або кістозного фіброзу у пацієнта. Крім того, оскільки тривале використання кортикостероїдів може підвищувати ризик розвитку катаракти, цукрового діабету та остеопорозу, лікарі уважно спостерігають за пацієнтами з алергічним бронхолегеневим аспергиллезом, яким потрібно тривало.