Додому на ШВЛ — чи це не страшно?

Чи може людина на штучній вентиляції легень перебувати не в реанімації, а вдома? Наскільки це безпечно та правильно? Де можна отримати апарат штучної вентиляції легень? Як навчитися навичкам догляду за пацієнтом на ШВЛ у домашніх умовах? Ці та багато питань турбують як лікарів, так і самих пацієнтів та їхніх родичів. На них, на прикладі історії пацієнта, відповідає завідувач відділення тривалої респіраторної підтримки та відділення паліативної допомоги №3, лікар анестезіолог-реаніматолог, лікар реабілітолог ДБУЗ «Московський багатопрофільний центр паліативної допомоги» ДЗМ Варвара Миколаївна Брусніцина.

Лікар Варвара Брусніцина / Фото з особистого архіву

З період з 1 січня до 1 квітня 2020 року з респіраторного центру було виписано додому 6 пацієнтів на ШВЛ. Знаходження такого пацієнта вдома абсолютно безпечне та доцільне. По-перше, тому, що вдома він перебуває у звичному для себе, комфортному середовищі і може бути соціалізованим, а по-друге, тривале перебування у відділенні реанімації серед вкрай тяжких пацієнтів підвищує ризик виникнення запальних захворювань. І по-третє, отримавши весь обсяг спеціалізованої допомоги в ВРІТ, пацієнт, по суті, більше її не потребує, а потребує паліативної допомоги. У такій ситуації виявився один із наших пацієнтів на ім'я Денис: йому було поставлено діагноз «Бічний аміотрофічний склероз», це захворювання, яке забирає в людини життєво важливі функції.

Через деякий час після постановки діагнозу у Дениса стала прогресувати дихальна недостатність, тому його госпіталізували до реанімаційного відділення, де йому проводилася штучна вентиляція легень, операції трахеостомії та гастростомії. Стан його тоді стабілізувався. Однак "відлучити" Дениса від апарату ШВЛ та відновити самостійне дихання так і не вдалося. Настав час його виписки зі стаціонару. Прогноз життя при бічному аміотрофічному склерозі варіюється, залежно від форми, проте важливо розуміти, що, хоч би яким був прогноз, практично всі пацієнти на ШВЛ хочуть перебувати вдома після виписки з реанімаційних відділень.

ДНК-тести при БАС: якими вони бувають і чи варто їх робити? Кандидат біологічних наук Федір Коновалов розповідає про сучасні генетичні тести на мутації при бічному-аміотрофічному склерозі, їх цілях та інтерпретацію результатів.

У Москві на даний момент це можливо тільки після госпіталізації у відділення тривалої респіраторної підтримки Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги, оскільки необхідно оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, можливість перебування його вдома, здійснити добір параметрів вентиляції, навчити догляду за пацієнтом родичів або доглядальницю. Все це та багато іншого можливе лише у цьому відділенні.

Далі я розповім, як відбувається взаємодія між лікувальним закладом, де знаходиться пацієнт, і нашим Центром паліативної допомоги, коли виникає необхідність перекладу.

Організація переведення до респіраторного центру

У стаціонарі, де знаходиться пацієнт, проводиться лікарська комісія: вона виносить рішення про визнання пацієнта таким, що потребує надання паліативної допомоги. Потім завідувач реанімаційного відділення зв'язується з нашою диспетчерською службою за єдиним номером (8-449-940-19-50). Якщо виникають питання, що уточнюють, то пов'язують зі мною. За результатом розмови ми розуміємо, яке захворювання у пацієнта, чому він перебуває в ОРИТ, причину тривалої вентиляції легень. І далі на пошту нашого центру лікар надсилає пакет документів на пацієнта, який ми вивчаємо та плануємо візит лікаря ОВПС до пацієнта.

ОВПС - це відділення виїзної патронажної служби, що у складі ЦПП. У цьому відділенні працюють лікарі різних спеціальностей, тоді як пацієнтів на ШВЛ у стаціонарі оглядають лише анестезіологи-реаніматологи.

Лікар ОВПС проводить огляд пацієнта, знайомиться з історією хвороби, результатами проведених аналізів та обстежень, розмовляє з лікарем, щоб дізнатися про особливості ведення пацієнта, респіраторної підтримки. Крім цього, лікар ОВПС обов'язково проводить бесіду з самим пацієнтом та його сім'єю, щоб з'ясувати, чого саме вони очікують від госпіталізації до Центру, і чи хоче цього сам пацієнт.

Потім пацієнт вноситься в лист очікування госпіталізації, який я і диспетчерська служба моніторують. Протипоказаннями до переведення у відділення тривалої респіраторної підтримки є знаходження пацієнта на вазопресорній підтримці, наявність активного запального процесу, інтубаційної, а не трахеостомічної трубки.

Усі вищеописані процедури було проведено і з Денисом.Він у супроводі мами надійшов у відділення респіраторної підтримки у вкрай тяжкому стані, на штучній вентиляції легень через трахеостомічну трубку. Денис та його мама були дуже налякані та розгублені.

І розпочалася робота нашої команди. Мультидисциплінарної команди, якою я пишаюся. Тому що в Центрі паліативної допомоги ми працюємо саме так із усіма пацієнтами. У складі такої команди завжди лікар, психотерапевт, психолог, дієтолог, лікар ЛФК, якщо необхідно, логопед і масажист.

Робота міждисциплінарної команди

Лікар, психотерапевт і я того дня довго розмовляли спочатку з мамою, потім з Денисом. Психологічна допомога – одна із складових паліативної, тому їй приділяється велика увага. Психотерапевт або психолог супроводжує пацієнта та його родину весь час перебування пацієнта у відділенні. Лікар є людиною, яка «веде» не тільки пацієнта, а й сім'ю: саме він інтегрує в процес лікування всі складові паліативної допомоги - медичну, психологічну, соціальну.

У хоспісі / Архів фонду "Віра"

Частиною медичної допомоги є респіраторна підтримка як у стаціонарі, і вдома. Устаткування у відділенні тривалої респіраторної підтримки нове та сучасне, апарати ШВЛ підтримують усі необхідні режими вентиляції, у тому числі режим «інтелектуальної» вентиляції, коли лікар виставляє певні параметри, і апарат «підлаштовується» під дихання пацієнта, підтримуючи його, або повністю заміняючи відсутню у пацієнта дихальну функцію. У Дениса майже всі вдихи ініціювали апарат, а це означає, що був виставлений режим максимальної підтримки дихальної функції.І на той момент ми були майже впевнені в тому, що з огляду на нейром'язову патологію дихальна функція не відновиться.

Сатурація (насичення гемоглобіну артеріальної капілярної крові киснем) у Дениса на час вступу була 88-89%, що відповідає другого ступеня дихальної недостатності. Однак використання кисневого концентратора для насичення крові киснем пацієнтам із нейром'язовою патологією проводити категорично не можна. З огляду на це ми підібрали найоптимальніший режим вентиляції, на якому рівень сатурації наблизився до норми, і Денису стало комфортно.

Крім того, щоб зрозуміти, чи ефективна вентиляція, ми проводимо аналіз кислотно-лужного стану артеріальної крові. І в нього він став близьким до норми.

Родичі пацієнтів часто ставлять те саме питання: «Чи можете ви відлучити мою рідну людину від ШВЛ, або вона у вас просто лежить, і її доглядають?».

Я завжди відповідаю так. Спочатку ми оцінюємо стан пацієнта, що надходить до нас на ШВЛ. Якщо воно вкрай важке, нестабільне, то навряд чи намагатимемося відлучати від апарата, адже це може призвести до погіршення стану. Але буває і так, що при надходженні стан вкрай тяжкий, а надалі відзначається позитивна динаміка. Тоді спроби відлучення робляться. Що стосується пацієнтів із реабілітаційним потенціалом, у стабільному стані, то їх ми намагаємося відлучати від апарата швидше. Звичайно, тут багато залежить від вихідної патології, через яку апарат ШВЛ заміщає дихальну функцію.Наприклад, пацієнтів із нейром'язовою патологією, хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) високого ступеня тяжкості навряд чи можна повністю перевести на самостійне дихання. Крім того, якщо лікар розуміє, що можна видалити трахеостомічну трубку, але при цьому пацієнт все одно потребує періодичної респіраторної підтримки, то ми переводимо пацієнта на неінвазивну вентиляцію легень. Вона може здійснюватися через маску, носову канюлю чи інші аксесуари.

Тобто ми вживаємо всіх необхідних заходів для покращення якості життя людини. Просто для одних це може означати лише догляд та полегшення тяжких симптомів, а для інших – відновлення самостійного дихання чи підтримка його неінвазивно.

І зверніть увагу, я говорю саме про якість життя. Чи не тривалості її, а саме якості. Що б ви обрали: жити у муках три роки чи у повному комфорті рік? Звичайно, кожен робить свій вибір і ми його поважаємо.

Щодо Дениса, то за рік нам вдалося перевести його на самостійне дихання вдень. Вночі за даними оксиметрії відбувалося падіння сатурації. Крім того, перебуваючи без апарата вночі, він скаржився на сильний головний біль, розбитість і сонливість вранці. А це прямі ознаки не лише гіпоксії, а й накопичення вуглекислого газу, який у нормі у нас із вами виділяється при видиху. Враховуючи дисфагію, а також прогностично можливе погіршення дихальної та ковтальної функцій, трахеостомічна трубка була залишена і вночі, ШВЛ проводилася через неї.

У пацієнтів з нейром'язовою патологією, крім проблем з дихальною функцією, є ще проблема з низьким кашльовим поштовхом, і Денис не став винятком.Вирішено було застосувати інсуффлятор-екссуфлятор, тобто відкашлювальник. Робота даного апарату полягає в тому, що в легені подається потік повітря під певним позитивним тиском, потім під негативним тиском стимулюється рух мокротиння з бронхів у вищележачі, а потім - в трахею. має слабкий кашльовий поштовх, то він зможе відкашлювати мокротиння вже з трахеї. А кашльового поштовху немає зовсім, то мокрота евакуюється спеціальним апаратом-відсмоктувачем.

Лікар вибирає потрібні параметри в откашлювачі, сама ж процедура відкашлювання може здійснюватися лікарем і середнім медичним персоналом. а далі – за потребою пацієнта.

Пацієнтка у масці для неінвазивної вентиляції легень Фото: Ганна Гальперіна / Архів фонду "Живи зараз"

Окремо варто сказати про хірургічний аспіратор. Досить часто родичі, та й самі пацієнти запитують, у чому відмінність відкашлювача від аспіратора, чи можна їх використовувати разом. з нижчих відділів бронхів потрапляє в трахею, і вже звідти ми можемо її витягти аспіратором. Тобто, по суті, аспіратор - це прилад, який допомагає витягти мокротиння тільки з трахеї.Він потрібний далеко не всім, так як у багатьох пацієнтів після процедури відкашлювання мокротиння через трахеостомічну трубку потрапляє в гафровану трубку, яка з'єднує трахеостомічну трубку з контуром відкашлювача. У цьому випадку гофровану трубку слід замінити.

Окрім лікувальних аспектів важливу роль відіграє гігієна. Коли Денис дізнався про те, що ванну у нас приймають усі пацієнти, у тому числі й пацієнти на ШВЛ, він плакав від щастя, адже перебуваючи тривалий час у ВРІТ, він не мав можливості повноцінно помитися. Як же відбувається миття?

Догляд за тілом Як правильно мити людину в ліжку, як обладнати ванну кімнату та за чим стежити під час гігієнічних процедур

Пацієнта перекладають у спеціальне м'яке, глибоке ліжко для миття. Лікар перемикає пацієнта на інший апарат ШВЛ, який може використовуватися в умовах підвищеної вологості. Далі вже в душовій пацієнта миють - як голову, так і тіло. Часто родичі пацієнта запитують: як мити людину на ШВЛ, адже вода може потрапити до трахеостомічного отвіру? Відповідаю так. Якщо ми маємо справу з пацієнтом, який може під час процедури миття дихати сам, то на трахеостомічну трубку надягається спеціальна насадка, яка дозволяє дихати, але не дозволяє воді потрапити в трахею. Якщо ж пацієнт дихати повноцінно не може, і ми миємо його на апараті ШВЛ, то треба стежити за тим, щоб струмки води стікали з боків тіла донизу, а не в трахеостомічний отвір.

Паралельно у Дениса йшли процеси реабілітації, правильно обраної аліментарної підтримки.Під аліментарною підтримкою ми розуміємо певну дієту, харчування, яке містить необхідну кількість нутрієнтів та покриває добовий калораж, необхідний пацієнтові. Денис мав змішане харчування, тобто в гастростому вводилося і природне харчування, збите блендером, і ентеральне у вигляді готової суміші.

Підготовка до виписки

Настав період підготовки до виписки. Коли пацієнт психологічно готовий, ми перемикаємо його зі стаціонарного апарату ШВЛ на “домашній”. Домашнім ми називаємо той апарат ШВЛ, з яким пацієнт перебуватиме вдома. І, звичайно, ми маємо переконатися, що пацієнту буде комфортно на новому апараті, він має до нього звикнути.

Тривалість періоду звикання до нового апарату дуже індивідуальна і займає від тижня до кількох місяців. Найчастіше причина тривалого періоду звикання у психологічному страху. Тому в цей період лікар повинен бути особливо уважним до пацієнта.

Після перемикання на домашній ШВЛ Денис почав сильно нервувати, з'явилося прискорене дихання. Лікар і я були поруч, і нам вдалося заспокоїти його. Перший сеанс тривав три години. Але надалі Денис звик до апарату та дискомфорту не відзначав.

Дуже важливу частину роботи займає навчання людини, яка доглядатиме пацієнта на ШВЛ. Це може бути будь-яка близька людина, доглядальниця. Їх навчає наш персонал. Їм належить навчитися догляду, протипролежневих заходів, санації трахеобронхіального дерева, догляду трахеостоми, гастростоми, якщо вона є, особливостям миття. Наскільки добре навчилися всьому необхідному родичі чи доглядальниця, перевіряють наші медичні сестри та лікар. Мама Дениса навчилася досить швидко.

Крім того, родичі проходять інструктаж щодо роботи з обладнанням. Крім обробки поверхонь обладнання антисептиком, необхідно також здійснювати заміну фільтрів. В апараті ШВЛ їх два види: грубого очищення, його ще називають "пильник", і тонкого очищення. При виписці ми завжди даємо кілька фільтрів грубої очистки, тому що залежно від запиленості навколишнього середовища ці фільтри можуть швидко забруднюватися. Брудний фільтр можна промити мильним розчином, висушити на папері, уникаючи потрапляння прямих сонячних променів, та використовувати знову. Що стосується фільтрів тонкого очищення, їх також легко змінити. Кожен із них розрахований на 1000 годин роботи (напрацювання годинника виводиться на екрані апарату). Старий фільтр через цей час знімається та викидається. А нове ставиться.

Що стосується налаштувань в апараті (ШВЛ та відкашувачі), то їх виставляє лікар, і рідні самі не можуть їх змінити.

Пацієнти на ШВЛ виписуються з обладнанням, яке видає центр паліативної допомоги згідно з Постановою уряду Москви №503 ПП. У день виписки укладається тристоронній договір безоплатного користування технічним засобом реабілітації медичного призначення, який укладається між пацієнтом, ЦПП та «поручителем». Поручитель або третя особа – це людина, яка бере на себе відповідальність поряд із пацієнтом.

У день виписки ми даємо рідним усі необхідні витратні матеріали на певний термін. До них відносяться контури, гафровані трубки, бактеріостатичні і тепловлагообмінні фільтри, фільтри до апаратів.Трахеостомічні трубки з собою ми не видаємо: якщо підійшов плановий термін заміни (приблизно через 1 місяць), то лікар виїжджає та здійснює заміну. У разі необхідності заміни трубки раніше терміну, лікар також виїжджає з новою трубкою для заміни.

Часто родичі не знають, як організувати вдома простір для людини на ШВЛ. Все це зазвичай промовляється з лікарем, проте в разі потреби додому може виїхати соціальний працівник.

Будинки. Фото: Ганна Гальперіна / З архіву фонду "Живи зараз"

По-перше, необхідне функціональне ліжко, яке родичі набувають самі. У разі, якщо з фінансових міркувань вони цього зробити не можуть, можливе їхнє звернення до органу територіального соціального захисту. Навіщо потрібне саме функціональне ліжко? Справа в тому, що в ній є можливість за допомогою пульта піднімати головний кінець, середню частину тулуба, коліна, повертати людину вправо та вліво. Таке ліжко досить широке, у нього є поручня, що також полегшує догляд. Звичайно, якщо придбати ліжко родичам все ж таки не вдається, це не привід не виписати пацієнта додому. Але треба розуміти, що функціональне ліжко суттєво полегшує догляд за тяжкохворою людиною. Протипролежневий матрац також необхідний, якщо більшість часу пацієнт лежить.

Враховуючи, що ліжко займатиме досить багато місця, потрібно заздалегідь продумати, де воно розташовуватиметься в кімнаті. Поруч із ліжком повинні знаходитися мінімум дві тумбочки: на одній з них повинен стояти апарат ШВЛ та відкашлювальник. У тумбочки можна поставити предмети догляду за самим пацієнтом, трахеостомою, гастростомою, а також витратні матеріали до апаратів.

У кімнаті не повинно бути запорошено, і, по можливості, не повинно бути предметів, які "збирають" пил, наприклад, килимів. Вологе прибирання слід проводити в приміщенні, де перебуватиме пацієнт на ШВЛ, щодня.

Транспортування пацієнта на ШВЛ додому здійснює реанімобіль, супроводжує пацієнта лікар-реаніматолог.

У Дениса стан був стабільним і сім'я була готова до виписки. Було призначено день. Проте в останній момент мама Дениса раптом відмовилася від транспортування сина додому, стала нервувати. При цьому казала, що нічого не сталося. Виявилося, що вона дуже боялася бути вдома одна із сином: «Ми так звикли до співробітників ЦПП, що це наша сім'я, як я тепер сама буду». Лікар і я знову пояснили їй, що вона буде не одна, і до них із сином приїжджатиме лікар респіраторного відділення.

І це справді так. До складу респіраторного центру входять дві структури. Перша – це відділення тривалої респіраторної підтримки, де саме знаходяться пацієнти, яких не вдалося в реанімаційних відділеннях, де вони перебували, перевести на самостійне дихання. Друга – це виїзна патронажна служба, яка і продовжує спостерігати виписаних нами додому пацієнтів на ШВЛ. У її складі лікарі – анестезіологи-реаніматологи, медичні сестри, санітари. Медичні сестри їздять у разі потреби робити перев'язки пролежнів, а санітарна служба навіть може допомогти пацієнту помитися.

Перший огляд лікарем після виписки здійснюється третій день. Потім огляди проводяться раз на два тижні.Крім того, родичі можуть дзвонити до центру для консультації, наші лікарі також виїжджають до пацієнтів, якщо виникають ситуації, які потребують термінового втручання. До них може належати обтурація трахеостомічної трубки мокротинням, а також необхідність зміни параметрів апарату при погіршенні стану пацієнта. На цей випадок родичі використовують мішок Амбу, користуватися яким ми їх також навчаємо. У будь-якому випадку, якщо показання, які видає апарат, викликають на сполох, родичі дзвонять до нашого центру, де реаніматолог вже визначає подальші дії. У разі вимкнення електрики вдома апарат може працювати на батареї 4 години. Однак якщо електрику відключають на більш тривалий термін, то, звичайно, ми можемо госпіталізувати пацієнта до відділення.

Нашим пацієнтам допомагає ще й поліклініка за місцем проживання, куди родичі звертаються після виписки пацієнта.

І у випадку з Денисом виписка відбулася. Звичайно, і він сам, і мама нервувалися, але це було пов'язано тільки з транспортуванням. Та й ми плакали, бо дуже причепилися до них. Коли я зідзвонююся з мамою, я запитую: «Виписка на ШВЛ додому - це страшно»? І вона незмінно відповідає: "Спочатку страшно, але тепер і я, і Денис розуміємо, яке це щастя - бути вдома".

Матеріал підготовлено з використанням гранту Президента Російської Федерації, наданого Фондом президентських грантів.

Відлучення пацієнтів із COVID-19 від інвазивної ШВЛ

Це складний процес, який може тривати дні, тижні чи місяці. План відлучення від ШВЛ формується індивідуально, відразу, як тільки пацієнт підключається до апарату для інвазивної ШВЛ.Він включає корекцію причини дихальної недостатності, підтримання м'язового тонусу і сили, підтримання достатньої нутритивної підтримки та психологічну підготовку.

Період, за який пацієнт може бути знятий з ШВЛ, визначається перерахованими вище факторами і може бути короткостроковим або довгостроковим. Принципи відлучення від ШВЛ включають попередню оцінку і розробку міждисциплінарного плану. Пацієнтів, які перебувають на ШВЛ менше 3 днів, можна зняти з ШВЛ швидше (короткостроковий період), ніж тих, хто перебував протягом тривалого часу. Довгостроковий план відлучення від ШВЛ є складнішим і слідує тим самим принципам, як і короткостроковий. Однак це більш послідовний процес, який включає мультидисциплінарний підхід. Крім того, може бути виконана трахеостомія для спрощення зняття з ШВЛ. Довгостроковий план може мати негативний психологічний вплив на пацієнта та його сім'ю. Тому важливо пояснити кожен етап лікування.

Оцінка стану пацієнта з COVID-19 перед відлученням від ШВЛ має щоденно проводитися бригадою реаніматологів. Повинен встановлюватися відповідний набір параметрів оксигенації та відлучення від ШВЛ. Пацієнти можуть швидко звикнути до інвазивної вентиляції легень, тому план зняття з ШВЛ дозволяє поступово повернутися до дихання. Чим довше пацієнт перебуває на ШВЛ, тим більша ймовірність того, що відлучити його буде набагато складніше. При високих концентраціях кисню відлучення від ШВЛ не рекомендується.

Етап і план відлучення від ШВЛ різні у кожного пацієнта і визначаються відповідно до попередньої оцінки.Приступати до зняття з ШВЛ слід з ранку чи першій половині дня. Не слід починати увечері, краще дати пацієнтові відпочити.

Відлучення від ШВЛ складається з наступних аспектів:

припинення всієї або більшої частини седації та оцінка стану пацієнта після прийняття рішення про припинення седації введення лікарського засобу сповільнюється або зупиняється. Оскільки деякі препарати мають тривалий період напіввиведення, залишкові явища — сонливість, запаморочення можуть зберігатися кілька днів. Використовувані препарати в тій чи іншій мірі мають амнетичний ефект, що, в цілому, сприятливо для пацієнта.
пояснення процедури пацієнта;
аспірація верхніх дихальних шляхів відповідно до рекомендацій;
продовження моніторингу та оцінка стану;
розташування пацієнта сидячи, щоб дозволити грудній клітці рухатися з максимальною амплітудою;
оцінка за шкалою коми Глазго > 8;
спостережуваний кашльовий рефлекс.

Пацієнт повинен перебувати на спонтанному режимі ШВЛ з низьким позитивним тиском наприкінці вдиху (ПДКВ) та підтримкою тиском, бути здатним самостійно контролювати роботу легень. Крім того, необхідно узгодити план реанімаційних заходів у разі невдачі процедури. Через 20-30 хвилин після початку спонтанного режиму проводиться забір крові для аналізу газів артеріальної крові. Якщо показник перебуває у межах норми, після отримання рішення реаніматолога доцільно розглянути екстубацію. Слід зазначити, що зняття з ШВЛ може тривати кілька днів чи тижнів, залежно від індивідуальної оцінки та плану.

Екстубація полягає у видаленні ендотрахеальної трубки, коли пацієнт стабільний і більше не потребує дихальної підтримки. Планова екстубація повинна проводитися в денний час, коли присутній додатковий персонал, а також кваліфікований персонал, що пройшов відповідну підготовку, який також може провести інтубацію. Процедуру необхідно провести на початку дня, щоб контролювати стан пацієнта, і, якщо буде потрібне якесь додаткове втручання, воно може бути проведене на початку погіршення.

Після екстубації пацієнт повинен бути під наглядом, необхідно регулярно оцінювати його стан. Показання до повторної інтубації включають неузгоджену роботу органів дихання, дихальну недостатність, збудження та низьку оксигенацію. Індивідуальний план реанімації має бути узгоджений реанімаційною бригадою та повинен включати оцінку доцільності повторної інтубації.

При необхідності для запобігання повторній інтубації може застосовуватися неінвазивна вентиляція легень (НДВЛ). Однак слід зазначити, що дані щодо пацієнтів з COVID-19 свідчать про те, що частота повторної інтубації протягом 24-48 годин вища, ніж очікувалося (до 60%). У пацієнтів може спостерігатися набряк верхніх дихальних шляхів, що потребує застосування дексаметазону та інгаляції адреналіну через небулайзер. Як наслідок, відкладена первинна екстубація може запобігти повторній інтубації, коли виникає термінова необхідність у присутності спеціалізованого персоналу.

Незапланована екстубація – це серйозне ускладнення, оскільки пацієнт може бути готовий до того, що може знадобитися екстрена повторна інтубація. Є дані, що свідчать про те, що у пацієнтів, які потребують повторної інтубації, одужання настає пізніше. Причини незапланованої екстубації включають неспання пацієнта, недостатньо глибоке знаходження ендотрахеальної трубки або її зміщення під час догляду за пацієнтом, наприклад під час зміни положення тіла. У разі незапланованої екстубації ситуація повинна розглядатися як екстрена, медсестра має негайно оцінити стан пацієнта (алгоритм ABCDE) та викликати відповідний персонал. При необхідності проводять процедури відновлення прохідності дихальних шляхів і оксигенацію. Якщо пацієнт може дихати сам, слід розпочати оксигенотерапию з високою швидкістю потоку. Якщо у пацієнта апное, то йому необхідно ввести орофарингеальний повітропровід відповідного розміру та почати оксигенотерапію з використанням мішка, клапанної маски та за участю двох осіб.

Завідувач ОАіР №2 Мазур Вадим Віленович

Лікар-анестезіолог-реаніматолог ОАіР №2 Злотник Світлана Миколаївна

Новини
Порядок госпіталізації
Правила внутрішнього розпорядку для пацієнтів
Протидія торгівлі людьми
МНС інформує
Статті
Абітурієнтам
Працевлаштування неповнолітніх та молоді
Інформація про орендне житло у м. Мінську
Ситуаційна допомога особам з обмеженими можливостями
Телефони довіри та екстреної психологічної допомоги
Психотерапевтична допомога жертвам насильства
Надання сексологічної допомоги населенню міста Мінська
Наркологічна допомога
Профілактика захворювань
Лікування тютюнової залежності
Єдині дні здоров'я
Школи здоров'я
Школа цукрового діабету
Активне довголіття
Інформація про роботу відділення сестринського догляду ГУ “Лікарня паліативного догляду “Хоспіс” (вул. Червоноармійська, 16А)
Всебілоруська акція "Народний літопис Великої Вітчизняної війни: згадаємо всіх!"
2024 - Рік якості
Абітурієнтам (2)
Анонімна психіатрична, психотерапевтична та психологічна допомога

Тут допомагають дихати

Вже шість років у Московському багатопрофільному центрі паліативної допомоги працює відділення, яке спеціалізується лише на паліативних пацієнтах, які потребують респіраторної підтримки. За цей час там взяли понад 300 пацієнтів. Чим відділення тривалої респіраторної підтримки принципово відрізняється від відділень інтенсивної терапії? Як тут змінюють підхід до відлучення людини від ШВЛ? Як покращують якість життя пацієнтів на тривалій респіраторній підтримці? Про це та інші особливості роботи відділення ми поговорили з його завідувачем Едуардом Равіловичем Ахметовим.

Історія створення

На відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) традиційно припадає високе навантаження. При цьому завжди є пацієнти, яким необхідно довго перебувати на ШВЛ — тому вони змушені залишатися в реанімації, хоча вже й не потребують інтенсивної терапії. У лютому 2018 року в Москві було ухвалено рішення про створення спеціального відділення для таких людей. Так, у Московському Багатопрофільному Центрі паліативної допомоги відкрили Відділення тривалої респіраторної підтримки (ОДРП). Тоді воно вміщало 15 людей.

2020 року, з початком першої хвилі пандемії коронавірусної інфекції, навантаження на відділення реанімації різко посилилося.Кількість хворих на ШВЛ у Москві зростала в геометричній прогресії, ОРІТ були переповнені, у тому числі паліативними пацієнтами.

Тоді у хоспісі «Дегуніно» для пацієнтів на ШВЛ перепрофілювали спочатку 12, а потім 14 ліжок. Маршрутизація була такою: пацієнти з реанімаційних відділень, які зазвичай перебувають у «червоній зоні», надходили до хоспісу «Дегуніно», де їх приймали анестезіологи-реаніматологи. Там люди перебували під наглядом від двох до трьох тижнів, потім їх переводили у створене нове ОДРП у головному корпусі Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги на вулиці Двінцев. Після цього на місця, що звільнилися, в «Дегуніно» знову приймали пацієнтів з реанімації.

Коли перша хвиля пандемії стихла, ОРІТ вийшли з «червоних зон» і навантаження на них зменшилося, респіраторні ліжка в «Дегуніно» були перепрофільовані назад у звичайні паліативні. Залишилося основне ОДРП на вулиці Двінцев, куди безпосередньо з реанімацій планово госпіталізували паліативних пацієнтів на ШВЛ. Тоді ж відділення очолив Едуард Равілович Ахметов. У такому вигляді ОДРП проіснувало близько двох років.

Переїзд у нову будівлю на Коломенській. Фото з архіву Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги

Влітку 2022 року, після переїзду Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги на час ремонту до нової будівлі на Коломенській, відділення розширилося до 25 ліжок. Але навіть тепер всі ліжка постійно зайняті - як тільки місце звільняється, на нього, як правило, того ж дня надходить новий пацієнт. У лютому 2024 року там створили друге відділення респіраторної підтримки на 14 місць.

Парентеральне харчування та гідратація у паліативній допомозі Як оцінити нутритивний статус паліативного пацієнта, розрахувати його потребу у нутрієнтах, як і чим годувати, як профілактувати дегідратацію.

Особливий підхід: реабілітація та нутритивна підтримка

Під час переведення пацієнтів з реанімації в ОДРП лікарі зіткнулися з тим, що часто посилом до цього перекладу є тривалість перебування людини на респіраторній підтримці та неможливість її відлучення від ШВЛ. І це може навіть не залежати від його основного захворювання як паліативного, так і ні.

«Виникло питання: сам факт залежності хворого від ШВЛ та неможливість його зняти ми вже можемо розглядати як паліативний випадок? Я вважаю, що так. І зараз цією проблемою зайнялися, зокрема, реаніматологи. Постійне завантаження ВРІТ та нестача місць пов'язані саме з тим, що багатьох пацієнтів неможливо зняти з апарату ШВЛ. Причина такої залежності від ШВЛ – насамперед зниження м'язової маси пацієнта – саркопенія. Неправильний обмін речовин запускається гострою ситуацією – запальним процесом, з яким не впоралися у відділенні реанімації. За 20 днів в ОРІТ, через тривалу іммобілізацію пацієнт втрачає до 40% м'язової маси, і він знижується функція м'язів. І якщо не займатися ранньою реабілітацією в умовах реанімації та не звертати уваги на нутритивну підтримку (харчування) хворих, кількість пацієнтів зростатиме», — вважає Едуард Равілович.

Саме тому у Відділенні тривалої респіраторної підтримки наголосили на розширенні рухової реабілітації пацієнтів та на правильній нутритивній підтримці, яка не призведе до втрати такої кількості м'язів.

Персонал та специфіка роботи

Спочатку через специфіку відділення в ОДРП набирали тільки профільних фахівців — анестезіологів-реаніматологів. Але під час пандемії багато реаніматологів вважали за краще піти працювати в «червоні зони», виник дефіцит кадрів.

«Незважаючи на те, що робота з ШВЛ входить у підготовку тільки анестезіологів-реаніматологів, інші фахівці теж успішно справляються з обов'язками лікаря» , - Каже Ахметов.

При цьому у відділенні завжди є анестезіологи-реаніматологи — це чергові лікарі, які знаходяться на посту цілодобово. Якщо виникне ситуація, в якій необхідно буде ухвалити рішення, пов'язане з ШВЛ, зробити це може лише профільний фахівець.

Зараз у команді ОДРП 15 молодших медичних фахівців, 16 середніх, три денних лікарі, чотири лікарі чергової служби для забезпечення цілодобової роботи відділення та завідувач. Лікарями можуть бути лікарі будь-якої спеціалізації, черговими - тільки анестезіологи-реаніматологи.

Насамперед, ОДРП — це паліативне відділення, тому при доборі та навчанні персоналу акцент робиться саме на цій специфікі. Медперсонал у паліативі — це більше, ніж просто лікар та медсестра. Ми маємо справу з вмираючими, важкими пацієнтами та їхніми родичами, тому всіх навчаємо основам і заповідям паліативної допомоги, ставленню до життя та смерті, спілкуванню з родичами.

Робота з пацієнтами на ШВЛ потребує додаткових знань та навичок для середнього та молодшого медперсоналу – це знання анатомії дихальних шляхів та догляду за ними, основи поводження з апаратами ШВЛ, знання точок контролю медсестри та лікаря, уміння проводити санацію та багато іншого. Обсяг завдань та відповідальність тут більший, ніж у медперсоналу інших паліативних відділень.

«У нас дуже багато пацієнтів з пригніченою свідомістю, і часто люди думають, що в такому стані людина нічого не чує і не розуміє. Насправді, це не так. До всіх пацієнтів ми ставимося, виходячи з того, що він чує, бачить, розуміє та все відчуває. У нас багато неврологічних пацієнтів, і всім співробітникам ми пояснюємо, що їхнє світосприйняття та просторові орієнтири порушені. Навіть найменший поворот у ліжку такі пацієнти можуть сприймати як політ у прірву», – пояснює Едуард Ахметов.

У відділенні перебувають і пацієнти у ясній свідомості, тому ще одна важлива навичка для фахівців ОДРП – комунікація. Людина на ШВЛ не може говорити у загальноприйнятому значенні, спілкуватися доводиться альтернативними способами. Для цього використовують різні види алфавіту — кольоровий, надрукований на папері, двосторонній алфавіт із прорізом, спеціальні мнемонічні картинки, які говорять про потреби: «хочу пити», «поверніть на бік». Спеціально для кожного пацієнта друкують фрази, які він сам просить, та вивішують на табличці поруч із ним. Деякі пацієнти можуть писати або друкувати на планшеті, але часто роблять це незрозуміло для інших, для цього теж потрібна навичка. Іноді на спілкування з одним пацієнтом йде годинник.

«Одного разу, після роботи з однією з пацієнток, до мене підійшов лікар і сказав - ви знаєте, ця дама така бовтанка! Я уявив скільки часу, сил і терпіння пішло, щоб досягти такого результату. Тепер ця пацієнтка пише додому листи, вірші — все це за допомогою медперсоналу, складаючи за літерою слова, зі слів фрази та фраз фрази. Усьому цьому її навчили наші співробітники», поділився Едуард Ахметов

З кожним пацієнтом працюють і лікарі з інших відділень – психотерапевти, неврологи, лікарі ЛФК, дієтологи-нутриціологи. Майже щодня відділення відвідує логопед — фахівець із ковтального рефлексу, який працює з дуже великою кількістю пацієнтів, бо за ступенем порушення ковтання визначають показання для використання гастростоми.

Наразі ОДРП-2 знаходиться у стадії набору та навчання нових співробітників. Молодших медсестер набирають за допомогою ротації з інших філій Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги — вони вже знайомі зі специфікою роботи в паліативі, і тепер їм потрібно навчитися поводитися з пацієнтами на ШВЛ. Навчання відбувається прямо в процесі роботи, поряд з кожною новою медсестрою завжди перебуває більш досвідчена.

«Наші пацієнти — це звичайні паліативні хворі, і потреби у них такі самі: полегшення болю та інших тяжких станів, догляд, психологічна підтримка, робота з родичами. І лише мала частина завдань пов'язана безпосередньо зі штучною вентиляцією легень» , - Каже Едуард Ахметов.

Пацієнти

Контингент пацієнтів ОДРП завжди різний як за тяжкістю стану, так і за захворюваннями, рівнем свідомості та за передбачуваною тривалістю життя.Є суто специфічні патології, пов'язані з ураженням функції дихання, є пацієнти з вторинною залежністю від респіраторної підтримки, яка розвинулася через вимушене тривале знерухомлення пацієнта, поки він перебував на апараті ШВЛ, та порушення харчування. Часто буває так, що основне захворювання вже вилікували, а залежність від ШВЛ залишилася через такі вторинні причини.

Середня тривалість перебування пацієнта в ОДРП зараз становить 83 дні. Але тут завжди все індивідуально – від кількох днів до кількох місяців.

«Є і такі пацієнти, які перебувають у нас більше року, тому що вони все ще залежать від штучної вентиляції легень, і при цьому немає можливості забезпечити їм домашнє спостереження», — каже Едуард Ахметов.

Усі первинні пацієнти надходять до ОДРП із відділень реанімації. Переклад кожного хворого відбувається у ручному режимі. Алгоритм такий: реаніматологи проводять лікарську комісію, на якій визнають пацієнта нужденним у наданні паліативної допомоги та надсилають документи до Єдиного Координаційного центру. Звідти документи передають до виїзної респіраторної служби Московського багатопрофільного центру паліативної допомоги, до пацієнта виїжджає лікар, оглядає його прямо в стаціонарі та вирішує — чи підлягає пацієнт переведення в ОДРП чи ні. Усіх, кого можна перекласти, ставлять у план госпіталізації

Відмовити у госпіталізації можуть у тому випадку, якщо лікарі вважають, що вирішені не всі спеціалізовані завдання в умовах реанімації, наприклад, гемодіаліз, підтримка вазопресору, складна антибактеріальна терапія.Але таких відмов небагато — в ОДРП уже беруть пацієнтів із пневмоніями, продовжують антибактеріальну терапію в умовах відділення.

Відлучення від ШВЛ

«Усім співробітникам я кажу: ми маємо чітко собі відповісти на запитання: чому цей хворий перебуває на ШВЛ довго? Чому його не вдається відлучити від ШВЛ? Чи можлива робота у цьому напрямку? І що ми для цього маємо зробити?» , - Каже Едуард Ахметов.

Витратні матеріали для кисневої терапії Що таке витратні матеріали, які вони бувають і що входить до зразкової комплектації закупівлі

Зняття пацієнта з ШВЛ - це окреме, суто спеціалізоване, комплексне завдання, над яким працює ціла команда фахівців.

Реабілітолог займається з пацієнтом дихальної гімнастикою, психотерапевт допомагає посилити мотивацію пацієнта до роботи з лікарями, лікар-нутриціолог складає спеціальну програму харчування та нутритивну підтримку. У середньому процес відлучення від ШВЛ займає два місяці, і це завжди результат великої спільної роботи лікарів та пацієнта.

Едуарду Ахметову особливо запам'яталися кілька історій: «У нас був складний випадок: пацієнтка надійшла у тяжкому стані, ми були впевнені, що відлучити її від ШВЛ вже не вийде. Але її сила волі та колосальна робота цілої команди лікарів допомогли їй не просто дихати без ШВЛ, а й піти від нас додому пішки, на своїх ногах.

Ще один пацієнт надійшов у лежачому стані і не міг дихати, а поїхав від нас машиною за кермом.

Наша легендарна пацієнтка Марина Валеріївна перебувала у нас три чи чотири роки, від самого відкриття відділення, зі складним вродженим захворюванням, із надмірною вагою після перенесеної коронавірусної інфекції. Ми самі сумнівалися у успіху.Але за допомогою спеціальної програми зі зниження маси тіла та нарощування м'язів нам вдалося її зняти з ШВЛ, і тепер вона знаходиться вдома під патронажем нашої виїзної служби».

«За весь час роботи відділення нам вдалося зняти з ШВЛ близько 15 пацієнтів. І ми вважаємо це нашою великою перемогою».

Передрук матеріалу в мережі інтернет можливий лише за наявності активного гіперпосилання на оригінал матеріалу на сайті pro-palliativ.ru.

Забороняється передрук матеріалів сайту на ресурсах мережі Інтернет, які пропонують платні послуги.

Як відлучити від ШВЛ