Захворювання діафрагми: види, симптоми, діагностика, лікування

Недооцінювати хвороби діафрагми не можна. Як кажуть вчені, цей орган є другим серцем людського організму. Якщо особа здорова, за кожну хвилину він здійснює близько 18 рухових актів, зміщуючись від стартової точки вгору і вниз на 4 см. Діафрагма найсильніший людський м'яз, який стискає судинну систему живота, лімфатичні судини. Завдяки їй спорожняються вени, кров проникає у грудну клітку.

Загальна інформація

Помітити хвороби діафрагми людини іноді буває складно, але деякі патології одразу проявляють себе вираженою симптоматикою. Усі захворювання органу негативно впливають на його працездатність. У нормі м'яз скорочується за хвилину вчетверо повільніше, ніж серце. Вона забезпечує потужний напір крові - набагато перевищує гарантований серцевими м'язовими тканинами. Це пов'язано з великою площею органу та здатністю сильно проштовхувати кров.

З певною періодичністю діафрагма стискає печінку, завдяки чому стає легшим і точнішим жовчний потік. Одночасно м'яз стимулює потік крові в печінці. Чим краще працює діафрагма, тим якісніша печінкова функціональність, а це позитивно позначається на стані людини, яка страждає на різні захворювання. Правильне і зворотне: якщо діафрагма працює погано, погіршується функціональність усіх життєво важливих органів тіла.

Проблеми: ушкодження

При деяких захворюваннях діафрагми хірургія найефективніший спосіб допомогти нужденному. Таке часто властиве випадкам ушкодження органу. Закрите пошкодження можливе через травму на виробництві або отриману на дорозі. Людина може впасти з великої висоти, отримати контузію.Причиною пошкодження може стати сильний тиск на живіт. Розрив органу зазвичай пояснюється різким зростанням тиску в черевній порожнині. У більшості випадків пошкодження локалізовані у сухожильному центрі або поблизу, а також у місці, де сухожилля переходять у м'язові волокна.

До 95% посідає випадки порушення цілісності лівого купола органу. Пошкодження супроводжують травми тазових кісток, може порушитися цілісність грудної клітки. Пошкодження діафрагми нерідко призводить до порушення структури та цілісності органів, локалізованих у черевній порожнині. Рана, розрив м'язового органу через негативний тиск у грудині призводять до зміщення шлунка в плевральну ділянку. Зсувається сальник, переміщуються ділянки кишківника, печінка. Може постраждати селезінка.

Відкритий варіант

Таке захворювання діафрагми можливе при отриманні рани. Найчастіше це різане, колоте поранення. Причиною може бути отримана з вогнепальної зброї торакоабдомінальна рана. Зі статистики відомо, що таке пошкодження практично завжди супроводжують інші порушення цілісності та структури внутрішніх органів. Переважно страждають органи, локалізовані у грудині, животі.

Клініка та уточнення

При підозрі на ушкодження рентгенодіагностики захворювання діафрагми – це основний метод оцінки стану хворого. На гострому етапі розвитку спостерігаються прояви травми. Хворий у шоковому стані. Фіксується слабкість дихальної системи, судинної, серцевої. Зазвичай фіксується кровотеча, можливі кісткові переломи. При ушкодженні діафрагми зазвичай є гемопневмоторакс, перитоніт.

При діагностиці слід оцінити здавлення, зміщення середостінних внутрішніх органів. Іноді структури, що випадають у плевральну зону, обмежуються.Завдання лікаря – вчасно виявити цей факт. Для цього вдаються до рентгенівського випромінювання.

Що робити?

Лікування хвороби діафрагми на тлі рани, розриву передбачає оперування. Показано термінове хірургічне втручання. Потрібно зашити дефекти. Лікар накладає окремі шви, вдаючись до матеріалу, не здатного розсмоктуватися. Попередньо повертають місце органи черевної порожнини. Перший етап операції – торакотомія чи лапаротомія. Вибір на користь конкретного варіанта зумовлений особливостями отриманої травми хворим.

Грижа

Таким терміном позначають патологічний стан, при якому органи, які в нормі розташовані в черевній порожнині, зміщуються в грудину. Шляхом переміщення стають дефекти, що є у людини від народження або отримані агресивними факторами згодом. Усі випадки грижі класифікують на набуті, уроджені, зумовлені травмами. Відомі помилкові форми хвороби. Так називають стан, при якому в очеревині відсутній патологічний мішок. Такі патології теж бувають наявними від народження, набутими. Перші з'являються, якщо в діафрагмі залишаються незарослі окремі області, властиві ембріону. На цьому етапі людського розвитку в м'язовій структурі є спеціальні шляхи сполучення порожнин (грудини, черевної). У нормі з розвитком людини вони заростають. Випадки патології спостерігаються щодо рідко.

Найбільш поширене захворювання діафрагми – грижа помилкового типу, отримана через травму. Вона найчастіше пояснюється раною внутрішніх органів, власне м'язів. Можливий попередній ізольований діафрагмовий розрив, розмір якого не перевищує трьох сантиметрів. Такий може виникнути у м'язовому блоці органу, а й сухожильної зоні.

Справжня грижа

Відмінна риса такого патологічного стану – наявність грижевого мішка. Він покриває органи, що змістилися щодо нормального анатомічного положення. Таке захворювання діафрагми зазвичай спостерігається на тлі зростання тиску всередині черевної порожнини, що призводить до усунення розташованих у ній органів. Якщо ті проходять крізь грудино-реберну ділянку, діагностують парастернальну грижу. Найчастіше виявляють патологічні стани, названі іменами дослідників: Морганьї, Ларрея. Можливе проходження внутрішніх структур крізь слабо розвинені ділянки діафрагми грудини. У цьому випадку діагностується ретростернальна грижа. Якщо внутрішні органи переміщаються з анатомічно правильного положення за допомогою попереково-реберних ділянок, виявляють грижу Бохдалека.

І у разі вродженої патології, і за іншого варіанта хвороби грижовий мішок містить внутрішні органи. Такі можуть включати сальник, клітковину. Останнє називають парастернальною ліпомою. Атипово розташовані дійсні варіанти діафрагмової грижі в медицині спостерігаються дуже рідко. Вони певною мірою подібні до діафрагмової релаксації. Ключова відмінність – поява грижових воріт, що супроводжується потенційним ризиком утиску.

Клініка стану

симптоми, що вказують на хворобу діафрагми, іноді сильно варіюються. Багато що визначається рівнем зміщення внутрішніх елементів у плевральний блок. Масштабність прояву патології визначається обсягом частин, що перемістилися, рівнем наповненості порожнистих структур. Відіграє роль згин, здавлювання – таке зазвичай спостерігається поблизу воріт патологічної зони. Клінічна картина диктується легеневим колапсом, середостінним переміщенням.Багато що визначається тим, які ворота, наскільки вони великі, яка їм властива конфігурація. Відомо, що хибним патологіям іноді в принципі не властива виражена симптоматика. Всі прояви ділять на загальні, пов'язані з дихальною, серцевою системою та шлунково-кишковим трактом.

До симптомів хвороби діафрагми у людини відносять відчуття обтяження під ложечкою. Пацієнт може відзначати біль у цій зоні. Відчуття поширюються грудну клітину, під ребра. Спостерігається почастішання, обтяження серцебиття, фіксується задишка. Симптоми особливо виражені, якщо щільно поїсти. Нерідко в грудині відчуваються булькання, бурчання. Симптоми помітні у половині, де розташована грижа. Якщо хворий лягає, симптоми активізуються. Слідом за трапезою можлива блювота харчуванням, що ледь надійшли в організм. Якщо спостерігається шлунковий заворот, перегинається стравохід, формується специфічна дисфагія, великі частини харчування переміщаються по ШКТ помітно краще за рідину.

Особливості проявів

До симптомів захворювання діафрагми у людини відноситься хворобливість, що з'являється нападами. Таке спостерігається, якщо грижа обмежується. Відчуття локалізовані у тій зоні грудини, де сталося утиск. Можливий біль в епігастральній зоні, якщо утиск є в цьому місці. Є ймовірність симптоматики, властивої непрохідності кишечника у гострій формі. Якщо ущемляється порожниста структура, можливий старт некротичних процесів, перфорації стінки. Наслідком стає піопневмоторакс.

Можна передбачити первинний діагноз, якщо хворий раніше отримував травму. Важливу роль при формулюванні діагнозу відіграють скарги пацієнта та погіршення рухливості грудини, згладжування проміжків між ребрами з половини тулуба.Лікарі, які займаються діагностикою, клінікою, лікуванням захворювання діафрагми, відзначають, що у багатьох пацієнтів із такою грижею живіт западає. Таке переважно властиво випадку тривалого існування патології, високих габаритів процесу. Над половиною грудини, що відповідає грижі, спостерігаються притуплення, тимпаніт, інтенсивність визначається наповненістю ШКТ. Завдання лікаря – прослухати кишкову перистальтику. Можливі плескіт, шуми, слабкість дихального шуму, його зникнення. Середовісна тупість може переміститися на ділянки, що не постраждали.

Інструментальне обстеження

Перш ніж сформулювати висновок, необхідно зробити рентгенодіагностику захворювання на діафрагму. Додатково іноді потрібний КТ. Якщо шлункова порожнина змістилася в грудину, спостерігається високий горизонтальний рівень рідини з лівого боку. При випадінні тонкого кишечника вивчення поля легень показує області тіні, світла. Зміщення печінки, селезінки на рентгені відбивається затемненою ділянкою поля легень. У деяких пацієнтів добре проглядається діафрагмовий купол, органи черевної порожнини, що вийшли над ним.

Іноді рекомендовано контрастне рентгенівське дослідження ШКТ. Таке може показати, паренхіматозні внутрішні органи випали чи порожнисті. При дослідженні визначають точне положення воріт грижі, їх габарити. Відштовхуються від інформації про здавлювання областей, що змістилися. Іноді для встановлення точного діагнозу необхідний пневмоперитонеум. Якщо грижа несправжня, повітря переміщається в плевральну зону. При рентгенівському дослідженні результат відповідатиме пневмотораксу.

Терапія

При зазначених вище симптомах лікування захворювання діафрагми практикують хірургічним (висока небезпека утиску).Якщо патологія локалізована у правій половині тулуба, операція трансторакальна. Парастернальний сценарій потребує верхньої лапаротомії. Якщо патологія локалізована зліва, потрібен трансторакальний доступ. Спочатку зрощення розділяють, потім вивільняють краї дефектної ділянки, зводять в область очеревини зони, що піднялися звідти, потім зшивають пошкоджений блок діафрагми. Потрібні вузлові шви. Такі мають бути окремими. Завдання хірурга – зробити дублікатуру. Іноді дефект дуже великий. Це вимагає використання синтетичних виробів для блокування. Використовують зроблені з лавсану або тефлону.

Якщо встановлена ​​ретростернальна грижа, Ларрея, органи, що змістилися з покладених блоків, переводять нижче, потім мішок вивертають і відсікають. Наступний етап - формування швів у вигляді літери "П" з наступним зав'язуванням. Так обробляють дефектні краї, потім задній піхвовий лист м'язів очеревини. Наступний етап роботи хірурга – обробка ребер, грудинної окістя.

Нюанси та випадки

Якщо при зазначених вище симптомах захворювання лікування діафрагми необхідне на тлі патології, локалізованої в ділянці попереково-реберної, для зашивання діафрагмового дефекту роблять окремі шви. Завдання лікаря - сформувати дублікатуру.

Якщо грижа защемлена, потрібен трансторакальний доступ. Ущемляюче кільце розсікають. Наступним кроком роботи лікаря буде вивчення наповнення грижового мішка. Якщо органи все ще життєздатні, потрібно їх вправити в область очеревини. Якщо зміни є незворотними, потрібно вилучити постраждалі ділянки. Заключний крок – ушивання дефекту м'язового органу.

Грижа стравохідного отвору

Таке захворювання діафрагми буває отриманим протягом життя або дістався від народження.Усі випадки ділять на параезофагеальні, аксіальні. Останні ще називають ковзними. Фактично, така патологія це випинання шлункової порожнини крізь отвір стравоходу, анатомічно передбачене діафрагмі. Основний відсоток випадків такої хвороби немає вираженої симптоматики. Якщо кислотний рефлюкс з часом погіршується, спостерігаються прояви, властиві гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Щоб встановити діагноз, показано рентгенівське дослідження. Хворий повинен попередньо прийняти один ковток барієвого сульфату. Терапевтичний курс вибирають, виходячи із симптоматики випадку. Лікування потрібне, якщо спостерігаються типові прояви ГЕРХ.

Етіологія патології поки що неясна. Припускають, що грижа утворюється як наслідок розтягування зв'язок фасцій діафрагмової щілини, стравоходу. Найчастіше спостерігається ковзна форма хвороби. Гастроезофагеальний перехід у хворих на таке захворювання знаходиться вище діафрагмового рівня, деякий відсоток шлунка також розташований вище. Якщо дослідження показують параезофагеальну грижу, перехід розташований анатомічно правильно, деякий відсоток шлунка прилягає до стравоходу всередині отвору.

Особливості випадку

Грижа є аномальним випинанням. Таке захворювання діафрагми за ковзним сценарієм фіксується приблизно у 40% осіб, які прийшли на профілактичне дослідження. Явище належить до порівняно широко поширених. Найчастіше виявляється випадково, коли хворого направляють на рентгенівське дослідження з якихось інших причин. При цьому захворюванні діафрагми клінічні рекомендації складно сформулювати через проблеми визначення зв'язку симптоматики та наявність хвороби.Статистичні дослідження показують, що у основного відсотка страждаючих ГЕРХ є така грижа. А от серед осіб, у яких виявлено таку грижу, ГЕРХ виявлено менш ніж у половини.

Ковзна грижа - захворювання діафрагми, симптоми якого у більшості взагалі не виявляються. Рідше пацієнти відзначають біль у грудині. Можливі інші відчуття, що вказують на рефлюкс. Якщо патологія формується параезофагеально, вона не проявляє себе ніякими відчуттями. Якщо порівнювати перебіг випадку зі ковзною формою, слід зазначити можливість утиску отвору стравоходу. Отже, є ризик ускладнення як странгуляции. Будь-який варіант грижі може спровокувати масивну кровотечу в шлунково-кишковому тракті, стати причиною прихованого вогнища кровотечі.

Уточнення та лікування

Якщо на підставі симптомів захворювання діафрагми або без таких лікар вважає, що необхідно перевірити пацієнта на наявність грижі стравохідного діафрагмового отвору, призначають рентгенологічне обстеження. Використовують барієвий сульфат для констатування. Якщо патологія дуже велика, вища ймовірність виявити її цілком випадково, коли хворого направляють на рентгенівське обстеження грудини. Якщо патологічний процес невеликий, єдиний надійний сучасний спосіб виявлення – рентгеноскопія з попереднім прийомом барієвого сульфату.

Якщо виявлена ​​ковзна грижа, симптоматики хвороби немає, спеціалізованого лікування зазвичай не призначають. Якщо спостерігаються симптоми, властиві ГЕРХ, вибирають терапію, відштовхуючись саме від цього діагнозу. При захворюванні діафрагми госпітальна хірургія показана лише у разі параезофагеального типу через ймовірність утиску. У разі ковзного типу грижі іноді операція потрібна, якщо сформувалося внутрішнє вогнище кровотечі.Існує можливість ускладнення у вигляді пептичної стравохідної стриктури, що також потребує хірургічних заходів. Якщо ГЕРХ тривалий час не піддається консервативної терапії, можуть рекомендувати хірургічне втручання.

Параезофагеальні грижі: особливості

Такі захворювання діафрагми ділять на дві категорії: антральні, фундальні. Через отвір діафрагми поблизу стравоходу шлункові, кишечні тканини можуть переміститися в зону середостіння. Найчастіше виявляють фундаментальний тип течії. Клінічна картина визначається особливостями вмісту мішка грижі, і навіть рівнем переміщення органів зовні. Не порушується функціональність замикання сфінктера стравоходу. Можливі прояви порушення працездатності ШКТ. Іноді хворобу виявляють при підозрі на діагностовані через УЗД діафрагми нервово-м'язові захворювання. Грижа може проявити себе неправильною роботою органів дихання або порушенням функціональності серцево-судинної системи. Найчастіше виявляють усунення шлунка в порожнину грудини.

Проведення грудинної рентгеноскопії дозволяє виявити тінь серця із округлим світлим блоком. Іноді відбивається рідинний рівень. Якщо шлунок містить контрастну речовину, можна визначити, де і як знаходиться блок, що випав, як від розташований відносно кардія, стравоходу. Якщо симптоматика дозволяє припустити поліп, є підозра на виразкове захворювання або шлункову онкологію, необхідна езофагогастроскопія.

Релаксація діафрагми

Таким терміном позначають патологічний стан, у якому діафрагма стає тонше і зміщується разом із розташованими поблизу органами вгору, у своїй лінія кріплення частіше зберігається вихідної. Можливі вроджені випадки такого захворювання через недорозвиненість або абсолютну м'язову аплазію.Можливо набуте захворювання, в більшості випадків обумовлене пошкодженням нервової системи, що живить діафрагму. Є можливість абсолютного перебігу процесу, у якому купол повністю уражається і переміщається. Найчастіше таке спостерігається зліва. Альтернативний варіант – обмежений патологічний процес, у якому витончується одне із відділів діафрагми. Найчастіше таке спостерігається праворуч у переднемедіальній зоні.

У разі релаксації легеня з боку ураженої зони стискається, середостіння зміщується в протилежному напрямку, можливий шлунковий заворот або подібна патологія кишечника в області вигину поблизу селезінки.

Релаксація справа в обмеженій ділянці не проявляється симптомами. Якщо процес протікає зліва, симптоматика аналогічна грижі, але немає ризику утиску, оскільки немає грижових воріт. Для постановки діагнозу вивчають усунення внутрішніх органів, оцінюють стан легень і структур середостіння. Інструментальні методи діагностики – КТ, рентгенівське обстеження.

Діафрагма

Діафрагма (англ. diaphragm) – незвичайний м'яз, який є дещо круглим м'язовим листом з центральним сухожиллям і кістковим прикріпленням тільки по його колу. Під час скорочення він тягнеться від периферії до центрального сухожилля.

Оскільки дії діафрагми збільшують об'єм грудної клітки, діафрагма, безперечно, є м'язом вдиху. Діафрагма стискається від своїх периферійних кріплень на нижніх ребрах та хребцях і натягує центральне сухожилля, тим самим відтягуючи центральне сухожилля нижче та збільшуючи вертикальну довжину грудної порожнини.

У міру опускання грудного дна об'єм черевної порожнини зменшується, а черевний тиск збільшується.Якщо черевна стінка залишається розслабленою, внутрішні органи черевної порожнини висуваються вперед і переднезадній діаметр черевної порожнини збільшується. Хоча діафрагма розташована глибше за нижні ребер і не може бути пропальпірована, її скорочення легко визначити, спостерігаючи за рухами вмісту черевної порожнини.

Внутрішні органи черевної порожнини обмежують повне опускання діафрагми, допустиме скоротливою довжиною м'язових волокон діафрагми. Скорочення діафрагми, що продовжується, після того, як вона досягає максимального опускання на внутрішні органи, піднімає нижні ребра, продовжуючи збільшувати об'єм грудної клітини.

Початок

Діафрагма прикріплюється по периферії у трьох частинах: грудної, реберної та поперекової. Грудинна частина прикріплюється до задньої поверхні мечоподібного відростка. Це прикріплення може бути відсутнім. Реберна частина прикріплюється до глибоких поверхонь нижніх шести реберних хрящів та ребер. Поперекова частина прикріплюється до поперекових хребців та двох апоневротичних дуг, а також медіальної та латеральної дугоподібних зв'язків.

Прикріплення

Периферійні прикріплення з'єднуються, щоб прикріпитися до центрального сухожилля, яке має кісткових прикріплень.

Іннервація

Діафрагмальний нерв (С3-5).

Кровопостачання

Підреберні та нижні п'ять міжреберні артерії, нижні діафрагмальні артерії, верхні діафрагмальні артерії.

Функція

Діафрагма є одним із основних дихальних м'язів. Коли м'язові волокна скорочуються, діафрагма зменшується. Це збільшує обсяг грудної порожнини по вертикалі, що знижує внутрішньолегеневий тиск, і повітря надходить у легені. Коли діафрагма розслабляється, об'єм грудної клітки зменшується, внутрішньолегеневий тиск підвищується, і повітря виходить із легень.

Коли діафрагма працює з переднелатеральними м'язами живота, скорочення діафрагми сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску. Це необхідно при таких діях, як блювання, дефекація, сечовипускання та пологи. Інша функція діафрагми полягає у забезпеченні проходу певних структур з грудної клітки в черевну порожнину (нижня порожниста вена, стравохід та аорта).

Пальпація

Клінічна значимість

Слабкість та/або параліч діафрагми можуть виникати у осіб з травмою верхнього шийного відділу спинного мозку (С3), які також виявляються слабкістю або втратою функцій міжреберних та сходових м'язів. Такі пацієнти мають глибоке порушення вдиху і потребують принаймні періодичної механічної вентиляції легень. Слабкість діафрагми, навіть при непошкоджених м'язах грудної клітки, призводить до суттєвого порушення роботи інспіраторного апарату. Ізольована слабкість діафрагми створює картину парадоксального дихання, при якій коло черевної порожнини зменшується під час вдиху.

Ікота

Дуже поширеним порушенням роботи діафрагми, яке в якийсь момент вражає більшість людей, є гикавка. Гикавка виникає через мимовільне, переривчасте скорочення м'язів. Зазвичай, вони викликані споживанням великих обсягів їжі протягом короткого проміжку часу.

Грижі

Грижі можуть виникати через діафрагму. На рівні стравохідного отвору діафрагми шлунок може утворювати грижу в задньому середостінні, стан, відомий як грижа стравохідного отвору діафрагми. Діафрагмальна грижа може бути вродженою. Вони виникають внаслідок аномалій розвитку діафрагми у плода.Органи черевної порожнини можуть виступати в грудну порожнину та порушувати розвиток легень, викликаючи проблеми у розвитку легенів та функціонуванні легень після народження. Діафрагмальні грижі також можуть бути набутими. Зазвичай це відбувається внаслідок травм тупим предметом, наприклад, внаслідок дорожньо-транспортної пригоди або сильного падіння. Для усунення діафрагмальної грижі потрібне хірургічне втручання.

Вправи

див. вправи для діафрагми

Травми діафрагми

Травми діафрагми - це пошкодження грудобрюшної перешкоди, що виникають внаслідок впливу зовнішніх факторів. При невеликих розривах симптоматика стерта. Великі закриті травми можуть виявлятися ознаками стискання легені, внутрішньої кровотечі, утиску шлунка або кишечника. При відкритих пораненнях є симптоми порушення цілісності органів грудної клітки та (або) черевної порожнини. Патологія діагностується за допомогою огляду, фізикальних даних, УЗД та променевих методів дослідження грудної та абдомінальної порожнин, торако- або лапароскопії. Після виявлення дефекту діафрагми здійснюється його хірургічна корекція.

МКБ-10

Загальні відомості

Травми діафрагми зустрічаються у 0,5-5% випадків усіх поєднаних ушкоджень. Розрив органу при закритій травмі частіше відбувається у місці з'єднання його м'язової та сухожильної частин. Розмір дефекту, що утворився, може істотно змінюватись (від 2 до 20 см). Через анатомічні особливості організму переважають пошкодження лівого бані. Двосторонні, численні розриви виявляються рідко. Поранення діафрагми при відкритій травмі може локалізуватись у будь-якій її частині. Через труднощі діагностики у 50-70% потерпілих діафрагмальний дефект не виявляється прижиттєво.Пацієнти гинуть від тяжких поєднаних торакальних чи абдомінальних травм, пізніх ускладнень недіагностованої патології.

Причини

• Причиною відкритих травм діафрагми є вогнепальні або колото-різані торакоабдомінальні поранення, що найчастіше зустрічаються під час військових дій.
• У мирний час переважають закриті травми, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, під час падіння з висоти.
• До розриву діафрагми іноді спричиняє компресія грудної клітки або живота при здавленні важким предметом.

Раніше вважалося, що спровокувати подібну травму може підвищення внутрішньочеревного тиску під час чхання, кашлю, блювоти, а також у жінок під час пологів. Сучасні експериментальні дослідження в галузі загальної хірургії та травматології вказують на те, що причиною розриву в таких випадках стає вроджене стоншення м'язового шару діафрагми.

Патогенез

Відкриті ушкодження діафрагми дуже рідко бувають ізольованими. Зазвичай колюче-ріжучий предмет або куля (при вогнепальному пораненні) проходить з грудної порожнини в черевну або навпаки, травмуючи діафрагму, а також тканини та органи, що прилягають до неї. При закритому пораненні розриви діафрагми обумовлені надмірним натягом органа, що виникає через стискання ребер або живота. Дефект грудобрюшної перешкоди може утворитися при її пошкодженні уламками ребер.

Через різницю тиску в грудній і черевній порожнинах шлунок, петлі кишечника, селезінка, рідше печінка і жовчний міхур пролабують в грудну клітину, підтискають легені і середостіння, можуть ущемитися в отворі, що утворився. Ушкодження великих судин стає причиною потужних внутрішніх кровотеч. Листки плеври, що прилягають до діафрагми, мають велику кількість больових рецепторів.Роздратування цих рецепторів при надмірному натягу плеври через пролапс органів або її пошкодження, травми інших органів та масивна крововтрата потенціюють розвиток травматичного шоку.

Класифікація

Залежно від локалізації місця розриву розрізняють травми лівого або правого бані діафрагми, а також порушення цілісності її м'язової або сухожильної частини. Поранення органу можуть бути одиничними та множинними, ізольованими чи поєднаними з іншими травматичними ушкодженнями. Велике клінічне значення має поділ травм грудобрюшної перегородки на:

Відкриті

Виникають при пораненні живота або грудях. По клінічним проявам поділяються такі групи:

• З переважно абдомінальними ушкодженнями. Переважають ознаки поранення органів живота. Травма ОГК незначна. Явлення гемо-або пневмотораксу відсутні.
• Зпревалюючими торакальними ураженнями. На перший план виходять симптоми важкої травматизації плеври та легені, виражена дихальна недостатність.
• З ознаками торакоабдомінальної травми. Яскраво виражені прояви поранень органів обох порожнин.

Закриті

Не супроводжується порушенням цілісності шкірних покривів. Раневий канал відсутній. Клінічна картина визначається розмірами розриву та ступенем пролабування органів живота в порожнину грудей.

Симптоми травм діафрагми

Клінічні прояви діафрагмальної травми дуже різноманітні, залежить від величини розриву та наявності поєднаних ушкоджень інших органів. Патогномонічним симптомом діафрагмальної травми є болючість у ділянці мечоподібного відростка грудини. Іноді з'являється гикавка, що не купується. При відкритих травмах завжди є глибокий рановий канал, що нерідко має вихідний отвір.Поранення з ушкодженням черевної порожнини характеризується картиною гострого живота. Постраждалі скаржаться на інтенсивні болі в животі, що посилюються при пальпації, які можуть бути гострими або тупими, розлитими або локалізованими. Яскраво виражений больовий синдром нерідко супроводжується блюванням. Пацієнти приймають вимушене становище, неспокійні.

При супутньому ушкодженні ОГК хворого турбують різкі болі в грудях та утруднення дихання. При вдиху з боку вхідного отвору рани чути «смоктуючий» звук. При видиху чи кашлі повітря виштовхується з рани разом із пінистою кров'ю. Виникає та наростає підшкірна емфізема. В ділянці грудей, шиї, обличчя з'являється припухлість, що швидко поширюється, при пальпації якої чути характерний хрускіт. Травми грудної клітки з ушкодженням діафрагми часто супроводжуються кровохарканням. Через подразнення великої кількості рецепторів парієтального та вісцерального листків плеври може розвиватися плевропульмональний шок, що характеризується порушенням гемодинаміки та вираженою респіраторною недостатністю.

Різке зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкірних покривів, слабкість, порушення свідомості спостерігаються при значній крововтраті, обумовленої пораненням великих кровоносних судин. При пролабуванні внутрішніх органів у грудну порожнину виявляються ознаки легкої компресії, зміщення середостіння. У потерпілого виникає задишка при найменшому навантаженні та у спокої. Шкіра набуває ціанотичного відтінку. Присутнє прискорене серцебиття та порушення серцевого ритму.

Ускладнення

Через хороше кровопостачання діафрагми травми цього органу часто ускладнюються внутрішньочеревною або внутрішньогрудною кровотечею.Описано випадки смерті пацієнтів від крововтрати, спричиненої травматизацією грудобрюшної перешкоди під час плевральної пункції. Своєчасно не діагностовані супутні абдомінальні травми за кілька днів призводять до розвитку перитоніту. Масивні торакальні ушкодження нерідко супроводжуються плевропульмональним шоком. Через складнощі діагностики невеликі за розміром травми діафрагми часто залишаються невиявленими, у подальшому формуються травматичні діафрагмальні грижі. Грізним ускладненням таких гриж є утиск у розриві внутрішніх органів, що утворився, з подальшим некрозом їх стінок, розвитком кишкової непрохідності, перитоніту.

Діагностика

Діагностичним пошуком при підозрі на травму діафрагми займаються травматологи, торакальні та абдомінальні хірурги. При масивному пораненні явними симптомами розриву грудобрюшної перешкоди вважаються випадання органів живота з рани на грудях, витікання з неї жовчі, шлункового чи кишкового вмісту. Виявити невеликі пошкодження перегородки при проникаючій травмі грудей або живота часто буває важко через загальний тяжкий стан потерпілого. Наявність дефекту у діафрагмі виявляється за допомогою таких методів:

• Огляд та фізикальні дані. При огляді відкритої рани оцінюється стан вхідного та вихідного отворів, визначається перебіг ранового каналу. Виявити дефект, що утворився, іноді вдається шляхом пальпації ранового ходу пальцем. Іноді спостерігається асиметрія живота чи грудної клітки. На розриви діафрагми вказує наявність перитонеальних симптомів та притуплення у пологих місцях живота при ушкодженні грудей, скорочення легеневого звуку або тимпаніту, ослаблення дихання при травмах черевної порожнини.При аускультації легень можуть прослуховуватись кишкові шуми.
• Променева діагностика. Виконується рентгенографія та КТ грудної порожнини, КТ черевної порожнини. Виявити розрив на рентгенограмі можна лише при пролапсі органів травлення в ділянку грудної клітки. Для уточнення локалізації травматичного дефекту грудобрюшної перегородки, диференціальної діагностики травми та релаксації органу здійснюється контрастна рентгенографія шлунка чи іригографія. Проглядається шлунок чи петлі кишечника у лівій половині грудної клітини, визначається зміщення стравоходу.

КТ органів грудної клітки/черевної порожнини. Травматичний дефект у передніх відділах діафрагми справа з евентрацією кишечника, сальника, кровоносних судин у грудну порожнину

• Ультразвукове дослідження.УЗД ОБП та УЗД плевральної порожнини дає можливість підтвердити наявність діафрагмального дефекту, зміщення ОБП, наявність вільної рідини в обох порожнинах. Спостерігається високе стояння однієї з куполів діафрагми. Лівосторонній розрив супроводжується роз'єднанням плевральних листків із появою неоднорідного вмісту з-поміж них. При правосторонньому дефекті виявляється надзвичайно високе розташування печінки – її верхній край може бути лише на рівні другого ребра.
• Лапароскопія, відеоторакоскопія Є найбільш інформативними методами діагностики. Дозволяють візуалізувати та локалізувати розрив органу. Застосовуються у складних випадках, у тому числі для диференціювання травми з релаксацією діафрагми. Відеоторакоскопія виконується обережно, верхнім доступом через небезпеку пошкодити органи, що пролабують.

Лікування травм діафрагми

З метою зниження летальності усунення життєзагрозливих станів, що ускладнюють діафрагмальну травму, має бути максимально раннім та починатися на догоспітальному етапі. Призначається адекватне знеболення. Виконується зупинка кровотечі та заповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного вливання колоїдних плазмозамінників та кристалоїдних розчинів. Відновлюється прохідність дихальних шляхів, подача зволоженого кисню. Артеріальна гіпотензія усувається введенням пресорних амінів.

У хірургічному стаціонарі здійснюється передопераційна підготовка, що включає усунення пневмо-і гемотораксу, постановку назогастрального зонда і видалення вмісту шлунка. Всі ці заходи проводяться на тлі інфузійної терапії. Безпосередньо під час операції виконується прошивання судин, що кровоточать, відновлення цілісності внутрішніх органів, видалення патологічного вмісту з порожнин.

Обсяг оперативного втручання залежить від давності ушкодження та стану органів, переміщених у плевральну порожнину (за наявності подібної патології). Через відсутність міцних зрощень протягом кількох годин або днів після травми зведення здійснюється легко, лапаротомним доступом. При неможливості цієї маніпуляції чи утиску органів додатково проводиться торакотомія. Після відновлення нормального розташування внутрішніх органів проводиться ушивання дефекту діафрагми. У післяопераційному періоді контролюються та коригуються вітальні функції, призначається антибактеріальна терапія.

Прогноз та профілактика

Прогноз багато в чому залежить від характеру травми і величини дефекту, що утворився.Близько 50% пацієнтів із розривом діафрагми гинуть від летальних ускладнень до встановлення діагнозу. Смерть у післяопераційному періоді настає у 35% випадків, частіше зумовлена ​​наявністю поєднаних ушкоджень. У постраждалих із відкритим пораненням діафрагми прогностичні показники гірші, ніж у хворих із закритою травмою. До профілактики подібних пошкоджень можна віднести загальні заходи щодо попередження травматизму, дотримання правил особистої безпеки у побуті та на робочому місці.

3. Діагностика та хірургічне лікування ушкоджень діафрагми/Кубачов Г.К., Омаров І.Ш., Турдиєв Д.С.

4. Ушкодження діафрагми при відкритій та закритій торакоабдомінальній травмі/Кубачов Г.К., Кукушкін А.В.