Антифосфоліпідний синдром: причини виникнення, лікування

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це захворювання, при якому організмом виробляються антитіла до своїх власних компонентів клітинних стінок, званих фосфоліпідами.

Опис антифосфоліпідного синдрому

Designed by serhii_bobyk/freepik

АФС був докладно вивчений у 80-х роках минулого століття під час дослідження особливих антитіл, виявлених у хворих на червоний вовчак і тромбоз.

Свою назву хвороба отримала від найменування компонентів клітинної мембрани – фосфоліпідів.

При антифосфоліпідному синдромі імунітет починає сприймати фосфоліпіди як чужорідний елемент і атакує їх.

Дане захворювання поділяється на:

• первинне, що виникає без інших супутніх хвороб;
  
• вторинне, що розвиваються разом з іншими аутоімунними недугами.

Відомо, що це захворювання характерно для майже половини жінок, які стикаються з повторним викиднем.

Це з тим, що з формуванні плаценти починають утворюватися тромби з допомогою розвитку антитіл до фосфолипидам.

У цьому випадку плід розвивається із затримкою і навіть може загинути.Також характерне відшаровування плаценти та інші ускладнення при виношуванні дитини.

Оскільки цей синдром особливо небезпечний для вагітних жінок, вже на ранніх термінах виношування плода необхідна спеціальна терапія, яка покращує обмін речовин, нормалізує окисно-відновні процеси. Таку терапію необхідно проводити кілька разів протягом усього терміну вагітності.

У разі своєчасного діагностування та повного дотримання всіх приписів лікарів у жінки є можливість для благополучної вагітності та народження здорового малюка.

Причини виникнення антифосфоліпідного синдрому

Серед факторів, що викликають АФС, можна назвати такі як:

· схильність генетично;

· вірусні та бактеріальні інфекції;

· Прийом гормональних та психотропних медикаментів протягом тривалого часу;

Для профілактики АФС потрібне своєчасне лікування всіх інфекційних захворювань за допомогою необхідної антибактеріальної терапії. Також необхідно утримуватись від тривалого прийому гормональних препаратів. При плануванні вагітності потрібно пройти повне обстеження та здати всі необхідні аналізи.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому у дорослих

Designed by dashu83/freepik

Вважається, що симптоми АФС нагадують інші захворювання, такі як цироз печінки або альцгеймер. Щоб визначити АФС, необхідно звернути увагу на тонку сітку судин на шкірі, особливо помітну при низьких температурах. Також характерними ознаками АФС є виразки гомілки і периферична гангрена.

Якщо АФС розвивається разом з іншим аутоімунним захворюванням, для його лікування необхідно усунути і це захворювання, щоб знизити кількість антитіл до фосфоліпідів у крові і тим самим скоротити ризик утворення тромбів.

Основні симптоми антифосфоліпідного синдрому:

1. висип сітчастої форми фіолетового або червоного кольору, як правило, що з'являється на руках або ногах;
2. утворення невеликих виразок на ногах;
3. тромбоз ніг;
4. викидні у вагітних;
5. частий і сильний головний біль, можливі судоми;
6. часті кровотечі з носа;
7. зниження чи втрата слуху;
8. проблеми з пам'яттю та запам'ятовуванням.

Іноді АФС протікає без будь-яких симптомів і проявляється лише за вагітності.

Вагітним жінкам варто звернутися до лікаря і зробити необхідні аналізи на маркери АФС, якщо вони страждають від набряків кінцівок, зазнають болю, спостерігають розбухання вен або кровотечі.

У разі діагностування АФС вагітна жінка має постійно перебувати під контролем фахівців.

За відсутності необхідного лікування це захворювання може спровокувати такі ускладнення:

• інсульт;
• ниркова недостатність;
• проблеми із серцем;
• легеневі захворювання;
• ускладнення при виношуванні дитини, високий ризик викидня.

Слід провести необхідні дослідження визначення даного синдрому у випадках, якщо є такі чинники:

1. системний червоний вовчак;
2. тромбоз у хворого віком до сорока років;
3. тромби в судинах, для яких не характерне таке захворювання: найчастіше йдеться про кровопостачання кишечника - закупорка цих судин викликає спазми в животі після їди;
4. низька кількість тромбоцитів у крові та відсутності відповідних захворювань крові;
5. множинні викидні та відсутність певної причини для них;
6. інфаркт міокарда у пацієнтів віком до сорока років.

При цьому найімовірнішим ускладненням для чоловіків буде саме інфаркт, для жінок – мігрені та інсульти.

Методи діагностики антифосфоліпідного синдрому

Для діагностування АФС необхідно провести аналізи крові, у тому числі на маркери АФС.

Для адекватної оцінки стану судин та визначення наявності тромбів потрібне ультразвукове дослідження судин внутрішніх органів. При вагітності потрібно УЗД плода.

Для діагностики АФС потрібне проведення таких тестів як:

Можливе лікування антифосфоліпідного синдрому

Хворий на АФС повинен перебувати під наглядом ревматолога. Лікування хвороби займає тривалий час і має підбиратися індивідуально. Як правило, медики застосовують комплексний метод з медикаментозної терапії у поєднанні з переливанням плазми та апаратним очищенням крові.

Реабілітація при антифосфоліпідному синдромі

Позитивний результат лікування багато в чому залежить від своєчасності розпочатого лікування та дисциплінованості хворого.

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – це аутоімунне захворювання/симптомокомплекс, що проявляється тромбозом судин різної локалізації та калібру за обов'язкової наявності в крові антитіл до фосфоліпідів. Клінічно АФС – це тромбоз, викликаний наявністю антитіл до ряду молекул групи ліпідів (складні ефіри фосфатидилової кислоти) які індукують розвиток тромбозів.

Фосфоліпіди, поряд з білками та іншими молекулами входять до складу мембран всіх клітин і складають по частці більшу частину. Основними фосфоліпідами є – фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламін, фосфатидилхолін, фосфатидилінозіт, кардіоліпін (дифосфатидилгліцерин), ацилфосфоліпіди.

АФС є набутим тромбофілічним захворюванням, в основі патології якого лежить утворення аутоантитіл (антитіл до власних молекул) до білків, які можуть зв'язуватися з фосфоліпідами.Аутоантитіла виробляються не до фосфоліпідів мембран клітин як таких, а до білків, що взаємодіють з фосфоліпідами. Такі антитіла, взаємодіючи з фосфоліпідами, діють різні етапи згортання крові, активують тромбоцити, що зрештою призводить до активації згортання крові/гиперкоагуляции – тромбозам.

Існує припущення, що аутоантитіла, що утворилися, з'єднуються з клітинами ендотелію (клітини, що вистилають внутрішню поверхню судин) порушують викид факторів адгезії тромбоцитів і простацикліну, призводять тим самим до розвитку тромбозів. Антитіла до фосфоліпідів, що утворилися в силу невідомих причин, мають здатність впливати практично на всі процеси гемостазу. Через систему комплементу вони можуть викликати імуноопосередковане порушення згортання крові, а їх пряма дія на компоненти системи згортання крові призводить до підвищеної згортання крові. Пародоксальним є те, що дані антитіла зв'язуються протромбіназним комплексом, який складається з ряду факторів згортання крові (кальцію, протромбіну, десятого та п'ятого факторів згортання та фосфоліпідів) у пробірці (in vitro) викликають подовження згортання крові, а в судинах (in vivo) призводять до тромбозу.

АФС – системне захворювання, тобто. він може виявлятися одним або одночасно декількома клінічними ознаками з боку різних органів та систем, що визначає різноманітність клінічних проявів. Тромбози розвиваються приблизно у третини пацієнтів, які мають антитіла до фосфоліпідів (частота першого тромбозу 1%) та рецидивують за відсутності прийому антикоагулянтів (у 10–30% випадків).У ряді випадків (близько 1%) розвивається катастрофічна форма, що протікає з поліорганною недостатністю, подібною до ДВС-синдрому, розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому, ураженням ЦНС у вигляді інсульту або інфарктом інфарктами, ураженням органів ШКТ та інших тканин.

Цей синдром стали позначати як «антифосфоліпідний синдром» починаючи з 1986 року. Дещо пізніше було з'ясовано, що для зв'язування аутоантитіл, що утворилися, необхідні білки. Наприклад, для зв'язування антикардіоліпінових антитіл необхідна наявність білка бета-2-глікопортеїну-1, який є природним антикоагулянтом. За сучасними уявленнями, антифосфоліпідні антитіла є різнорідною групою аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими або нейтральними фосфоліпідами за участю фосфоліпідзв'язуючих білків сироватки крові.

Даний синдром можна розглядати як симптомокомплекс, що включає - рецидивні венозні та артеріальні тромбози в різних органах, які у свою чергу призводять до виникнення патологічних процесів у серцево-судинній та нервовій системі, ураженням практично всіх внутрішніх органів, гематологічним відхиленням, ураженні шкіри. Важливе значення АФС має в акушерській патології, оскільки нерідко є фактором невиношування вагітності та загибелі плода.

Найчастішими і характерними проявами АФС є венозні тромбози (частіше тромбоз глибоких вен гомілок), що виявляються більш ніж у половині випадків. Артеріальні тромбози розвиваються приблизно в 30% хворих пацієнтів. У 13% ​​пацієнтів виявляються одночасно артеріальні та венозні тромбози. Приблизно у 50% випадків у пацієнтів з АФС діагностується тромбоемболія легеневої артерії.

Точної поширеності АФС не визначено.По ряду даних частота виявлення АФС становить від 20 до 50 випадків на 100.000 осіб, а захворюваність оцінюється як 5 випадків на 100.000 осіб на рік. АФС зазвичай виникає у молодих пацієнтів та людей середнього віку. Близько 85% хворих перебувають у діапазоні від 15 до 50 років. Розвиток АФС описано також у дітей і навіть у новонароджених. Найчастіше АФС реєструється у жінок, порівняно з чоловіками та залежить від форми хвороби. При первинному АФС співвідношення чоловіка/жінки становить 1:3,5 і 1:7 при вторинному (при системному червоному вовчаку). Можливо, це залежить від більшої схильності жінок до системних захворювань сполучної тканини.

Яку мінеральну воду можна пити вагітним: їдальня чи лікувальна, з газом чи без?

Яка мінералка піде на користь під час вагітності: вибираємо ефективну для питного режиму майбутній мамі.

Симптоми

Спектр клінічних проявів дуже варіабельний, оскільки при АФС відбуваються зміни у всіх органах та системах. До основних клінічних проявів відносяться – тромбоз як венозний, так і артеріальний будь-якого калібру (у ряді випадків реєструється тромбоз одночасно у венах та артеріях). Важливим проявом тромбозів є акушерська патологія.

Характерною особливістю АФС є часте рецидивування тромбозів. Показано, що якщо першим проявом АФС був артеріальний тромбоз, то надалі у більшості пацієнтів надалі визначаються артеріальні тромбози, а у хворих, коли вперше хвороба виявилася у вигляді венозного тромбозу та надалі діагностуються ураження вен.

Тромби, як правило, виявляються у глибоких венах нижніх кінцівок. Не рідко вони локалізуються у печінкових, портальних венах, поверхневих та інших венах.

Підвищене тромбоутворення з розвитком відповідної клінічної картини торкається багатьох органів.

Артеріальні тромбози можуть призвести до інсульту, інфарктів внутрішніх органів, гангрені кінцівок.

Поразка вен проявляється у вигляді периферичних венозних тромбозів, венозному тромбозі внутрішніх органів, обструкцією печінкового венозного відтоку (синдром Бадда-Кіарі), тромбозом портальних вен, розвитком надниркової недостатності.

Серед шкірних проявів, що реєструються при розвитку АФС відзначають - сітчасте ліведо (судинна сіточка внаслідок тромбозу дрібних судин у вигляді синюватих плям на гомілках, стегнах, кистях), виразки гомілки. Іншими шкірними проявами, які можуть бути пов'язані з АФА, є , плямиста атрофія шкіри, поверхневий флебіт, синдром фіолетового пальця стопи, гангрена пальців.

Трофічні виразки гомілок можуть поширюватися на ділянку стоп, рідко на ділянку стегон, як правило, поєднуються з тромбозами глибоких вен, набряком гомілок, як правило, протікають без ознак активного інфекційно-запального процесу.

Неврологічні розлади при АФС, вкрай різноманітні. Вони виявляються хореєю (хореіформні гіперкінези), множинними мононевритами, судомами, минущими порушеннями мозкового кровообігу, ішемією мозку, мігрень, епілепсією, деменцією, поперечним мієлітом, енцефалопатією, енцефалопатією.

Порушення функції нирок – тромбоз артерії/вени нирки, інфаркти нирок, розвиток гострої ниркової недостатності, протеїнурія, гематурія, розвиток артеріальної гіпертензії.

Кардіологічні порушення зазвичай включають – ураження клапанів серця (насамперед залучається мітральний клапан, рідше – аортальний), інфаркт міокарда, внутрішньосерцевий тромбоз.

Ураження органів зору при АФС - тромбоз артерії та/або вени сітківки, синдром скороминущої сліпоти.

Легеневі прояви - тромбоемболія легеневих судин, інфаркт легені та фіброзуючий альвеоліт є найчастішими пульмонологічними проявами антифосфоліпідного синдрому.

Ураження травної системи проявляються розвитком синдрому Бадда-Кіарі, інфарктами - печінки, жовчного міхура, кишечника та селезінки, розвитком панкреатиту, колітами ішемічного генезу, перфорацією стравоходу.

Зміни в ендокринних органах реалізуються у вигляді - інфаркту надниркових залоз, яєчка, передміхурової залози, інфаркту гіпофіза, розвитком гіпоталамогіпофізарної та надниркової недостатності.

Гематологічні ускладнення реєструються як – тромбоцитопенія, гемолітична анемія, тромботична мікроангіопатична гемолітична анемія.

Катастрофічний АФС/синдром Ашерсона розвивається в 1% від усіх випадків АФС. Катастрофічний АФС може розвиватися у межах як вторинного, і первинного АФС. Він характеризується поширеним тромбозом, що часто призводить до поліорганної недостатності та загибелі пацієнтів. Це тяжкий варіант хвороби, який протікає з розвитком ниркової недостатності (уремія, тромботична мікроангіопатія нирок) з артеріальною гіпертензією, легеневою недостатністю, респіраторним дистресс-синдром, осередковими неврологічними розладами (розвиток симптоматики гострого порушення мозкового кровообігу). Поразка шкіри може закінчитися інфарктом шкіри, формуванням ішемічних виразок та гангреною пальців.Визначаються інфаркти в печінці, надниркових залозах, судин брижі.

Акушерська патологія - найпоширенішим її проявом є рецидивні викидні, які визначаються як три або більше мимовільні аборти, які зазвичай відбуваються до 10-го тижня вагітності. При АФС також реєструються HELLP-синдром (внутрішньосудинний гемоліз, порушення функції печінки, тромбоцитопенія), передчасні пологи, загибель плода.

Форми

АФС поділяється на первинний та вторинний.

Первинний АФС розвивається без очевидного зв'язку з іншими захворюваннями. Вторинний – розвивається на тлі аутоімунних захворювань (наприклад, системного червоного вовчака). вовчаковоподібного синдрому, васкулітів, на фоні пухлин, інфекцій, після прийому лікарських препаратів.

До підтипів АФС відносять серонегативний АФС, ймовірний АФС або преАФС, мікроангіопатичний АФС, перехресний синдром; катастрофічний АФС (КАФС), що рецидивує КАФС.

Причини

Точні причини АФС невідомі, оскільки не з'ясовані механізми утворення антитіл до фосфоліпідів - антитіла до кардіоліпіну IgG/IgM, вовчаковий антикоагулянт (гетерогенна група антитіл), антитіла до β2-глікопротеїну 1 (анти-β2-ГП1) IgG/IgM. Ці антитіла здатні впливати на регуляцію зсідання крові, призводячи зрештою до гіперкоагуляції (підвищення згортання крові).

У сироватці крові хворих при АФС виявлені й інші антитіла - антитіла до протромбіну, комплексу протромбін-фосфатидилсерін, протеїну С, антитромбіну III, тромбомодуліну, анексину.

Для реалізації реакції між антифосфоліпідними антитілами та фосфоліпідами при розвитку АФС необхідні так звані кофактори.Наприклад, кофактором зв'язування аутоантитіл з кардіоліпіном необхідний білок - β2глікопротеїн I, який знаходиться в крові як природний компонент системи згортання крові. Іншими словами, антитіла до фосфоліпідів взаємодіють не з самим фосфліпідом, а з більш складними структурами, які утворилися в процесі взаємодії . Показано, що мішенню для Антитіл до фосфатидилсерину є фосфатидилсерін-протромбіновий комплекс.

Доведена роль аутоантитіл до анексину в розвитку АФС. функцію ендотелію, що призводить до збільшення ризику тромбоутворення.

Можливим етіологічним фактором АФС є вплив факторів зовнішнього середовища.

Підвищення вмісту антитіл до фосфоліпідів виявляють у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями, аутоімунними та запальними захворюваннями. Транзиторне збільшення вмісту антифосфоліпідних антитіл у крові виявляється при багатьох бактеріальних та вірусних інфекціях - туберкульоз, лепра, сальмонельоз, стафілококові, стрептококові інфекції, КУ-лихоманка, за наявності вірусів - гепатиту С, ВІ, Епштейна-Бар, аденовірусів, кору, краснухи, вірусу Herpes zoster та інших.

В даний час немає ясності, які фактори призводять до утворення антифосфоліпідних антитіл і чому тільки у певних осіб з їх наявністю розвиваються клінічні прояви хвороби.

Методи діагностики

Діагностика антифосфоліпідного синдрому зазвичай проводиться лікарем-ревматологом, терапевтом, кардіологом, акушером-гінекологом і здійснюється на підставі даних анамнезу, клінічного огляду, застосування лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Верифікація діагнозу – «антифосфоліпідний синдром» встановлюється за наявності клінічних проявів синдрому та лабораторних маркерів.

Основним клінічним показником є ​​епізоди артеріального, венозного тромбозу або тромбоз дрібних судин у будь-якій тканині чи органі. Наявність тромбозів підтверджується методами візуалізації ультразвукова діагностика кровоносних судин.

До серологічних маркерів АФС віднесені - антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт, антитіла до β2-глікопротеїну 1 (анти-β2-ГП1). Антитіла повинні бути визначені у сироватці або плазмі у 2-х або більше випадках протягом 12 тижнів.В даний час в діагностиці АФС додатково широко застосовується виявлення та інших аутоантитіл, що з'являються в крові при даному синдромі – антитіла до анексину V, антитіла до фосфатидилсерину (комплекс протромбін/фосфатидилсерін).

У клінічному аналізі крові у 30-40% пацієнтів визначається тромбоцитопенія, зазвичай помірна.

Диференціальна діагностика АФС проводиться з такими захворюваннями як - ВКВ, склеродермія, васкуліти, вузликовий поліартеріїт, ДВС-синдром, облітеруючий тромбоангіїт та ін.

Основні лабораторні дослідження, що використовуються

• Клінічний аналіз крові (включаючи тромбоцити).
• Антитіла до кардіоліпіну.
• Антитіла до вовчакового антикоагулянту (ВА).
• Антитіла до антитіла до β2-глікопротеїну 1 (анти-β2-ГП1).
• Антитіла до анексину V.

Основні інструментальні дослідження, що використовуються

Лікування

Основним методом лікування пацієнтів з АФС є запобігання тромбозу. Без терапії АФС народження життєздатних дітей реєструють лише 6%.

Лікування пацієнтів з АФС з першими венозними тромбозами проводять нефракціонованим гепарином з подальшим переведенням на варфарин. Міжнародне нормалізоване ставлення (МНО) підтримують на рівні 2,0–3,0. При АФС з проявами артеріального та (або) рецидивуючого тромбозу проводиться антикоагулянтна терапія варфарином із цільовими значеннями МНО – 3,0-4,0

При високому ризику кровотеч, що виникають при тривалому лікуванні, в окремих випадках проводять довгострокове лікування низькомолекулярними гепаринами (підшкірне введення еноксапарину або далтепарину).

При тяжкому перебігу АФС, катастрофічному АФС проводять інтенсивну комбіновану терапію з використанням антикоагулянту, глюкокортикоїдів, циклофосфаміду, плазмаферезу та внутрішньовенного введення імуноглобуліну.У пацієнтів із рефрактерним КАФС може бути використаний ритуксімаб.

Жінкам з АФС під час вагітності призначають низькомолекулярний гепарин із невеликими дозами аспірину.

Ускладнення

Незважаючи на проведення тромбопрофілактики для АФС характерні рецидиви тромбозів, частота яких у нелікованих пацієнтів становить від 19 до 29% на рік. У 6–10% пацієнтів з АФС реєструється аутоімунна гемолітична анемія. зору.

АФС часто супроводжується тромбоемболією легеневої артерії та легеневою гіпертензією. При артеріальному тромбозі відбувається порушення мозкового кровообігу, наслідком якого є транзиторна ішемічна атака та інсульт.

В акушерській практиці найбільш поширеним проявом АФС є рецидивні викидні, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, передчасні пологи, загибель плода.

Ускладнення з боку легень при АФС відбуваються у вигляді внутрішньоальвеолярних крововиливів, гострого респіраторного дистрес-синдрому та фіброзуючого альвеоліту.

Патологія центральної нервової системи при АФС асоціюється з множинними інфарктами у різних структурах головного мозку.

У разі розвитку катастрофічного антифосфоліпідного синдрому, що протікає зі швидким початком та тромбозом судин дрібного калібру в кількох органах, формується поліорганна недостатність, що спричиняє смертельні наслідки у половини пацієнтів з АФС.

Профілактика

Первинної профілактики фосфоліпідного синдрому немає.

При поставленому діагнозі тромбопрофілактика заснована на контролі факторів судинного ризику - контроль перебігу основного захворювання, контроль вмісту холестерину, профілактика ожиріння, нормовані фізичні навантаження. При необхідності усунути прийом оральних контрацептивів.