Гострий остеомієліт
- Гематогенний остеомієліт
- Посттравматичний остеомієліт
- Вогнепальний остеомієліт
- Післяопераційний остеомієліт
- Контактний остеомієліт
- Лікування
- Симптоми
- Ускладнення
- Діагностика
- Лікування
Загальні відомості
Остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) – запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактна речовина). За статистикою, остеомієліт після травм та операцій становить 6,5% усіх хвороб опорно-рухового апарату. Найчастіше вражає стегнову та плечову кістку, кістки гомілки, хребці, нижньощелепні суглоби та верхню щелепу. Після відкритих переломів діафіза трубчастих кісток посттравматичний остеомієліт виникає у 16,3% випадків. Чоловіки хворіють на остеомієліт частіше жінок, діти та літні – частіше людей молодого та середнього віку.
Класифікація
Виділяють неспецифічний та специфічний остеомієліт. Неспецифічний остеомієліт викликають гнійні бактерії: золотистий стафілокок (90% випадків), стрептокок, кишкова паличка, рідше – грибки.Специфічний остеомієліт виникає при туберкульозі кісток і суглобів, бруцельоз, сифіліс і т.д.
Залежно від шляху, яким мікроби проникають у кістку, розрізняють ендогенний (гематогенний) та екзогенний остеомієліт. При гематогенному остеомієліті збудники гнійної інфекції заносяться через кров із віддаленого вогнища (фурункул, панарицій, абсцес, флегмона, інфікована рана або садна, тонзиліт, синусит, каріозні зуби та ін.). При екзогенному остеомієліті інфекція проникає в кістку при пораненні, операції або поширюється з навколишніх органів та м'яких тканин.
У початкових стадіях екзогенний та ендогенний остеомієліт розрізняються не лише за походженням, а й за проявами. Потім відмінності згладжуються та обидві форми хвороби протікають однаково. Виділяють такі форми екзогенного остеомієліту:
- посттравматичний (після відкритих переломів);
- вогнепальний (після вогнепальних переломів);
- післяопераційний (після проведення спиць чи операцій на кістках);
- контактний (при переході запалення з навколишніх тканин).
Як правило, остеомієліт спочатку протікає гостро. У сприятливих випадках закінчується одужанням, у несприятливих – перетворюється на хронічний. При атипових формах остеомієліту (абсцесі Броді, альбумінозному остеомієліті Ольє, склерозуючому остеомієліті Гаррі) та деяких інфекційних хворобах (сифілісі, туберкульозі та ін.) гостра фаза запалення відсутня, процес носить первинно-хронічний характер.
Гострий остеомієліт
Прояви гострого остеомієліту залежать від шляху проникнення інфекції, загального стану організму, обширності травматичного ураження кістки та навколишніх м'яких тканин. На рентгенограмах зміни видно через 2-3 тижні від початку захворювання.
Гематогенний остеомієліт
Як правило, розвивається у дитячому віці, причому третина пацієнтів хворіє у віці до 1 року. Досить поодинокі випадки розвитку гематогенного остеомієліту у дорослих насправді є рецидивами хвороби, перенесеної у дитячому віці. Частіше вражає великогомілкову та стегнову кістки. Можливе множинне ураження кісток.
З віддаленого вогнища запалення (абсцес м'яких тканин, флегмона, інфікована рана) мікроби з кров'ю розносяться організмом. У довгих трубчастих кістках, особливо в їх середній частині добре розвинена широка мережа судин, у якій швидкість кровотоку сповільнюється. Збудники інфекції осідають у губчастій речовині кістки. За несприятливих умов (переохолодження, зниження імунітету) мікроби починають посилено розмножуватися, розвивається гематогенний остеомієліт. Виділяють три форми захворювання:
Септико-піємічна форма. Характерно гострий початок та виражена інтоксикація. Температура тіла піднімається до 39-40 °, супроводжується ознобом, головним болем і повторним блюванням. Можливі втрата свідомості, марення, судоми, гемолітична жовтяниця. Обличчя хворого бліде, губи та слизові оболонки синюшні, шкіра суха. Пульс прискорений, тиск знижений. Селезінка та печінка збільшуються, іноді розвивається бронхопневмонія.
На 1-2 добу хвороби з'являється точно локалізована, різка, свердлувальна, що розпирає або рве, що посилюється при найменших рухах біль в області ураження. М'які тканини кінцівки набряклі, гаряча шкіра, червона, напружена. При поширенні на довколишні суглоби розвивається гнійний артрит.
Через 1-2 тижні у центрі ураження формується вогнище флюктуації (рідина у м'яких тканинах). Гній проникає у м'язи, утворюється міжм'язова флегмона.Якщо флегмону не розкрити, вона може розкритися самостійно з утворенням нориці або прогресувати, призводячи до розвитку параартикулярної флегмони, вторинного гнійного артриту або сепсису.
Місцева форма. Загальний стан страждає менше, іноді залишається задовільним. Переважають ознаки місцевого запалення кістки та м'яких тканин.
Адинамічна (токсична) форма. Зустрічається рідко. Характеризується блискавичним початком. Переважають симптоми гострого сепсису: різке підвищення температури, тяжкий токсикоз, судоми, непритомність, виражене зниження артеріального тиску, гостра серцево-судинна недостатність. Ознаки кісткового запалення слабкі, з'являються пізно, що ускладнює постановку діагнозу та проведення лікування.
Посттравматичний остеомієліт
Виникає при відкритих переломах кісток. Розвитку хвороби сприяє забруднення рани на момент травми. Ризик розвитку остеомієліту збільшується при оскольчатих переломах, великих ушкодженнях м'яких тканин, важких супутніх ушкодженнях, судинної недостатності, зниження імунітету.
Посттравматичний остеомієліт вражає усі відділи кістки. При лінійних переломах зона запалення зазвичай обмежена місцем перелому, при оскольчатих переломах гнійний процес схильний до поширення. Супроводжується гектічною лихоманкою, вираженою інтоксикацією (слабкість, розбитість, біль голови і т. д.), анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. Тканини в ділянці перелому набряклі, гіперемовані, різко болючі. З рани виділяється велика кількість гною.
МРТ стопи. Остеомієліт таранної та великогомілкової кістки з наявністю великої зони деструкції кісткової тканини.
Вогнепальний остеомієліт
Найчастіше виникає при великих ураженнях кісток та м'яких тканин.Розвитку остеомієліту сприяє психологічний стрес, зниження опірності організму та недостатня обробка рани.
Загальні симптоми схожі з посттравматичним остеомієлітом. Місцева симптоматика при гострому вогнепальному остеомієліті нерідко виражена слабо. Набряк кінцівки помірний, рясне гнійне відділення відсутнє. Про розвиток остеомієліту свідчить зміна ранової поверхні, яка стає тьмяною та покривається сірим нальотом. Надалі запалення поширюється попри всі шари кістки.
Незважаючи на наявність вогнища інфекції, при вогнепальному остеомієліті зазвичай настає зрощення кістки (виняток - значна роздробленість кістки, велике зміщення уламків). При цьому гнійні осередки виявляються в кістковій мозолі.
Післяопераційний остеомієліт
Є різновидом посттравматичного остеомієліту. Виникає після операцій з остеосинтезу закритих переломів, ортопедичних операцій, проведення спиць при накладенні компресійно-дистракційних апаратів або накладення скелетного витягу (спицевий остеомієліт). Як правило, розвиток остеомієліту спричинено недотриманням правил асептики або великою травматичністю операції.
Контактний остеомієліт
Виникає при гнійних процесах навколишніх кісток м'яких тканин. Особливо часто інфекція поширюється з м'яких тканин на кістку при панариції, абсцесах і флегмонах кисті, великих ранах волосистої частини голови. Супроводжується збільшенням набряку, посиленням болю в області ушкодження та утворенням свищів.
Лікування
Тільки у стаціонарі у відділенні травматології. Виконують іммобілізацію кінцівки. Проводять потужну антибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів.Для зменшення інтоксикації, заповнення об'єму крові та покращення місцевого кровообігу переливають плазму, гемодез, 10% розчин альбуміну. При сепсисі застосовують методи екстракорпоральної гемокорекції: гемосорбцію та лімфосорбцію.
Обов'язковою умовою успішного лікування гострого остеомієліту є дренування гнійного вогнища. На ранніх стадіях кістки роблять трепанаційні отвори з подальшим промиванням розчинами антибіотиків і протеолітичних ферментів. При гнійних артритах виконують повторні пункції суглоба для видалення гною та введення антибіотиків, у деяких випадках показано артротомію. При поширенні процесу на м'які тканини гнійники, що утворилися, розкривають з подальшим відкритим промиванням.
Хронічний остеомієліт
При невеликих вогнищах запалення, комплексному та своєчасному лікуванні переважно у молодих пацієнтів відновлення кісткової тканини переважає над її руйнуванням. Вогнища некрозу повністю заміщаються новоствореною кісткою, настає одужання. Якщо цього не сталося (приблизно у 30% випадків), гострий остеомієліт перетворюється на хронічну форму.
Приблизно до 4 тижня при всіх формах гострого остеомієліту відбувається секвестрація - утворення омертвілої ділянки кістки, оточеної зміненою кістковою тканиною. На 2-3 місяць захворювання секвестри остаточно відокремлюються, на місці руйнування кістки формується порожнина та процес стає хронічним.
Симптоми
При переході гострого остеомієліту у хронічний стан пацієнта покращується. Болі зменшуються, стають ниючими. Формуються свищеві ходи, які можуть виглядати як складна система каналів і виходити на поверхню шкіри далеко від місця ушкодження. З нориць виділяється помірна кількість гнійного відокремлюваного.
У період ремісії стан пацієнта задовільний. Болі зникають, що відділяється зі свищів, іноді свищі закриваються.
Розвитку рецидиву сприяють супутні захворювання, зниження імунітету і закриття свища, що призводить до скупчення гною в кістковій порожнині, що утворилася. червоніє і набрякає. Стан пацієнта покращується після відкриття свища або розтину гнійника.
КТ стопи. Посттравматичний хронічний остеомієліт кістки п'яти з наявністю секвестру (червона стрілка) і свищевого ходу (синя стрілка).
Ускладнення
Хронічний остеомієліт часто ускладнюється переломами, утворенням хибних суглобів, деформацією кістки, контрактурами, гнійним артритом, малигнізацією (злоякісним переродженням тканин). сепсис.
Діагностика
Постановка діагнозу при хронічному остеомієліті в більшості випадків не спричиняє труднощів.
Лікування
Операція показана при наявності остеомієлітичних порожнин та виразок, гнійних нориць, секвестрів, хибних суглобах, частих рецидивах з інтоксикацією, вираженим болем та порушенням функції кінцівки, малігнізації, порушенні діяльності інших органів та систем внаслідок хронічної гнійної інфекції.
Виконують некректомію (секвестректомію) - видалення секвестрів, грануляцій, остеомієлітичних порожнин разом з внутрішніми стінками та висічення свищів з подальшим промивним дренуванням. Після санації порожнин проводять кісткову пластику.
2. Хірургічне лікування остеомієліту / Нікітін Г.Д., Рак А.В., Ліннік С.А., Салдун Г.П. - 2000
4. Гострий остеомієліт: клінічний протокол/ Експертна комісія з питань розвитку охорони здоров'я – 2013
Гострий остеомієліт
Гострий остеомієліт - гостре гнійне запалення, при якому уражаються всі елементи кістки: окістя, власне кістка та кістковий мозок. Зазвичай у процес залучаються навколишні м'які тканини. Причиною розвитку може стати проникнення гнійних мікробів гематогенно (через кров) або контактно (через рану або через запалені тканини). Виявляється болем, набряком та гіперемією, а також загальними ознаками запалення: слабкістю, розбитістю, лихоманкою, ознобами та головним болем. Діагноз виставляється на підставі симптомів та даних рентгенографії. Лікування найчастіше хірургічне, проводиться на фоні антибіотикотерапії.
МКБ-10
Загальні відомості
Гострий остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) – гострий гнійний процес у кістках. «Остеомієліт» - термін, що історично склався, недостатньо точно відображає сутність захворювання.Він був запроваджений Рейно в 1831 році і в перекладі означає «запалення кісткового мозку», однак у клінічній практиці такий ізольований процес практично не трапляється. У наші дні в травматології під остеомієлітом розуміють запалення не тільки кісткового мозку, але й інших елементів кістки (окістя і власне кісткової тканини).
У більшості випадків збудниками захворювання є стафілококи, рідше – пневмококи та стрептококи. Можливе існування мікробних асоціацій із синьогнійною паличкою, кишковою паличкою або вульгарним протеєм. В окремих випадках у посівах визначаються клебсієли. Симптоми та перебіг гострого остеомієліту залежать від безлічі факторів: способу інфікування, стану організму, віку хворого, наявності хронічних захворювань та інтоксикацій тощо. Лікування гострого остеомієліту здійснюють травматологи.
Патогенез та класифікація
Залежно від способу проникнення інфекції виділяють ендогенний та екзогенний гострий остеомієліт. При ендогенному (гематогенному) остеомієліті інфекція проникає в кістку через кров з первинного вогнища, розташованого в області лімфоїдного глоткового кільця, слизових носоглотки та порожнини рота, вогнища латентної інфекції (панарицій, фурункул, піодермія), рани на ). Ця форма хвороби розвивається у дітей, що з особливостями кровопостачання кісток у дитячому віці.
Факторами, що сприяють розвитку гострого гематогенного остеомієліту, є вірусні інфекції, гострі та хронічні запальні захворювання, переохолодження, незбалансоване харчування, гіповітаміноз та інші стани, що супроводжуються зниженням опірності організму. Певну роль можуть відігравати травми з пошкодженням окістя або кісткової тканини. Деякі дослідники (наприклад, Дерижанов) вважають, що гематогенний остеомієліт виникає на тлі алергічної реакції уповільненого типу внаслідок сенсибілізації організму латентною бактеріальною флорою. Існує також нервово-рефлекторна теорія (Торонець та Єланський), згідно з якою розвиток остеомієліту значною мірою обумовлено порушенням нервової регуляції тонусу внутрішньокісткових судин та виникненням тривалого спазму, що створює сприятливі умови для «осідання» мікробів у кістковій тканині.
Всі інші форми гострого остеомієліту (посттравматичний, вогнепальний, післяопераційний та контактний) є екзогенними. При цих формах захворювання інфекція проникає в кістку або безпосередньо із зовнішнього середовища, або з інфікованих навколишніх м'яких тканин. Особливістю екзогенного гострого остеомієліту є поширення гнійного запалення на всі елементи кістки без попереднього утворення первинного запального вогнища у кістковому мозку.
Гострий гематогенний остеомієліт
Розвивається переважно у дитячому віці, причому у 30% випадків симптоми з'являються в дітей віком до 1 року. Найчастіше уражаються довгі трубчасті кістки, рідше – короткі та плоскі. Можливе також одночасне утворення кількох гнійних осередків у різних кістках. Виділяють три форми захворювання: токсичну (адинамічну), місцеву та септико-піємічну.Для септико-піємічної форми гострого остеомієліту характерні гострий початок з підйомом температури до фебрильних цифр та вираженою інтоксикацією, озноби, повторне блювання та головний біль. Можливі порушення свідомості, марення та гемолітична жовтяниця. Загальний стан тяжкий. Протягом двох діб від початку захворювання виникають інтенсивні болі в кістці з чіткою локалізацією, уражена кінцівка займає вимушене становище, активні рухи стають неможливими. В області ураження виявляється набряк, гіперемія, гіпертермія і напруга шкіри. Нерідко відзначається поява венозного малюнка. У найближчому суглобі може розвинутися артрит.
Місцева форма гострого гематогенного остеомієліту протікає відносно сприятливо. Переважають симптоми місцевого запалення, загальний стан страждає трохи. Для токсичної форми захворювання характерний блискавичний розвиток із переважанням загальної симптоматики. У першу добу виникає значне підвищення температури, зниження артеріального тиску, менінгеальні симптоми, судоми та втрата свідомості. Швидко розвивається гостра серцево-судинна недостатність. При цьому місцеві симптоми відсутні або слабко виражені, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу та призначення адекватної терапії.
Рентгенологічні ознаки при всіх формах гострого гематогенного остеомієліту стають помітними до кінця 1-2 тижня захворювання, у немовлят - на 4-5 добу. На ранніх стадіях визначається потовщення окістя, змазаність контурів кістки, наявність ділянок ущільнення та розрядження. Надалі виявляються секвестри (осередки руйнування кісткової тканини), оточені зоною ущільнення та потовщення кістки. При необхідності для уточнення діагнозу можуть призначатися УЗД, КТ та МРТ ураженого сегмента.
Лікування комплексне, включає антибіотикотерапію, іммобілізацію кінцівки, дезінтоксикаційну терапію, імунокорекцію, десенсибілізацію, антиоксидантну терапію, корекцію обміну, біостимуляцію, анаболічні гормони, вітамінотерапію і детоксикацію з використанням лазерного опромінення крові (ВЛОК), ВЛОК. З огляду на консервативних заходів проводиться оперативне лікування. У дітей молодшого віку здійснюють розтин флегмони. У підлітків розтин гнійного вогнища доповнюють множинною остеоперфорацією. В отвори встановлюють трубки для внутрішньокісткового введення антисептиків та антибіотиків. За показаннями виконують секвестректомію або підокістячну резекцію. У післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію кінцівки та продовжують комплексну консервативну терапію.
Травматичний та контактний гострий остеомієліт
Травматичний гострий остеомієліт є ускладненням відкритих переломів, вогнепальних поранень та ортопедичних операцій. Виникає протягом 2-3 тижнів після травми чи оперативного втручання. У патогенезі посттравматичного остеомієліту провідну роль відіграє дотримання правил асептики та антисептики в ході хірургічного втручання та подальшої обробки післяопераційної рани. Певне значення має стан організму пацієнта. Імовірність розвитку гострого остеомієліту при відкритих переломах та вогнепальних пораненнях безпосередньо залежить від таких факторів, як ступінь руйнування тканин, інтенсивність мікробного забруднення, вірулентність інфекції, вираженість порушень місцевого кровообігу, а також особливості реакції організму на травматичну дію.
Для посттравматичного остеомієліту характерні як загальні, і місцеві симптоми.Виникає важка інтоксикація, виражена розбитість та слабкість, озноби, нудота та головний біль. Температура збільшується до фебрильних цифр. Місцеві симптоми зазвичай з'являються через 5-7 діб після виникнення загальної симптоматики. В області ушкодження відзначаються різка болючість, набряк, гіперемія та місцева гіпертермія. З рани виділяється значна кількість гною.
Лікування гострого остеомієліту хірургічне. Оперативні втручання виконуються на тлі комплексної консервативної терапії (основні методи лікування – як при гострому гематогенному остеомієліті). Для покращення відтоку гнійного вмісту з рани знімають шви, розкривають затіки. Видаляють некротизовані кісткові уламки та гнійні грануляції, виконують секвестректомію. Здійснюють промивання та дренування. Запитання про іммобілізацію фрагментів вирішують індивідуально. Зазвичай використовують скелетне витягування, при можливості накладання апарату Ілізарова проводять позавогнищевий остеосинтез.
Гострий контактний остеомієліт розвивається при переході запалення на кістку з навколишніх тканин. Виникає при тривало поточних гнійних процесах: широких ранах (особливо - волосистої частини голови), панариціях і т. д. Проявляється посиленням локальної хворобливості, збільшенням набряку та утворенням свищів. Лікування комплексне – хірургічні втручання на фоні антибіотикотерапії та інших консервативних заходів. Проводиться розкриття гнійних вогнищ і видалення змертвілих тканин з подальшим дренуванням. При ураженні всіх тканин пальця може знадобитися ампутація.
