Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт - це гостре порушення мозкового кровообігу, розвиток якого обумовлено спонтанним (не травматичним) виливом крові безпосередньо в мозкову тканину або під мозкові оболонки, що проявляється неврологічною симптоматикою.

Проблеми своєчасної діагностики, лікування та профілактики геморагічного інсульту з кожним роком набувають все більшої актуальності в усьому світі у зв'язку зі значно збільшеною частотою захворювання, високим відсотком інвалідизації та смертності. За всіх досягнень сучасної медицини 40% хворих помирають у перший місяць після інсульту та 5–10% протягом наступного року.

Утворення гематоми в області шлуночків мозку викликає порушення ліквородинаміки, внаслідок чого швидко прогресує набряк головного мозку, який, у свою чергу, здатний призвести до смерті вже в перші години крововиливу.

Причини та фактори ризику

До розвитку геморагічного інсульту призводить розрив церебральної кровоносної судини, яка найчастіше відбувається на тлі значного та різкого підвищення артеріального тиску. До таких розривів привертають:

• судинні аномалії (вроджені аневризми, міліарні аневризми);
• деструкція судинної стінки, викликана протікаючим у ній запальним процесом (васкулітом).

Значно рідше розвиток геморагічного інсульту буває обумовлено діапедезним, тобто таким, що з'являється внаслідок підвищення проникності судинної стінки, а не порушення її цілісності, кровотечею (10-15% випадків).В основі патологічного механізму цієї форми кровотечі лежать порушення вазомоторних реакцій, які призводять спочатку до тривалого спазму кровоносної судини, що змінюється його вираженою дилатацією, т.е. е. розширенням. Цей процес супроводжується підвищенням проникності стінки судин, в результаті через неї в мозкову речовину починають пропотівати формені елементи крові та плазма.

Причинами, що призводять до розвитку геморагічного інсульту, є:

• артеріальна гіпертензія;
• аневризми судин головного мозку;
• артеріовенозна мальформація головного мозку;
• васкуліти;
• амілоїдна ангіопатія;
• геморагічні діатези;
• системні захворювання сполучної тканини;
• терапія антикоагулянтами та/або фібринолітичними засобами;
• первинні та метастатичні пухлини головного мозку (у процесі зростання вони проростають у стінки кровоносних судин, викликаючи тим самим їх ушкодження);
• каротидно-кавернозна фістула (патологічна сполука між печеристим синусом та внутрішньою сонною артерією);
• енцефаліти;
• крововиливу в гіпофіз;
• ідіопатичні субарахноїдальні крововиливи (тобто ті, що крововиливи в підпаутинний простір головного мозку, причину яких встановити не вдається).

Посилити ушкоджуючу дію вищезгаданих причин можуть наступні фактори:

• надлишкова маса тіла;
• тривалий стаж куріння;
• зловживання спиртними напоями;
• наркоманія (особливо вживання кокаїну та амфетамінів);
• порушення ліпідного профілю;
• хронічні інтоксикації;
• важка фізична праця;
• тривала нервова перенапруга.

Осередок крововиливу у 85% випадків локалізується у сфері великих півкуль, значно рідше – у сфері стовбура мозку.Однак така нетипова локалізація відрізняється вкрай несприятливим прогнозом, оскільки в цій ділянці розташовані дихальний та судинно-руховий центри, а також центр терморегуляції.

У тих випадках, коли гематома, що утворюється при крововиливі, розташовується в товщі мозкової тканини, вона порушує лікворний і венозний відтік. В результаті наростає набряк головного мозку, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, усунення мозкових структур та розвитку вітальних дисфункцій.

Виливаючись в область базальних цистерн, кров поєднується з цереброспінальною рідиною, що, у свою чергу, стає причиною загибелі нейронів, гідроцефалії та спазму кровоносних судин.

Форми захворювання

Залежно від локалізації крововиливу виділяють такі типи геморагічних інсультів:

• субарахноїдальні – кровотеча виходить із судин павутинної оболонки, кров виливається в підпавутинний простір (тобто простір між павутинною та м'якою оболонками);
• внутрішньомозкові – гематома розташовується у товщі тканини речовини головного мозку;
• вентрикулярні – кров проникає у водопровід мозку чи шлуночки;
• змішані - Поєднує ознаки двох і більше видів.

Розташування гематоми в певній анатомічній ділянці головного мозку супроводжується появою специфічної симптоматики, що у ряді випадків дозволяє вже при первинному огляді пацієнта визначити її локалізацію.

Осередок крововиливу в 85% випадків локалізується в області великих півкуль, значно рідше – в області стовбура головного мозку.

По етіології геморагічні інсульти поділяються на два типи:

• первинні – крововилив відбувається внаслідок мікроангіопатії (стоншення стінок кровоносних судин).Під час гіпертонічного кризу, коли раптово та значно підвищується артеріальний тиск, витончена ділянка артерії не витримує та розривається;
• вторинні - кровотеча виникає в результаті розриву набутої або вродженої мальформації судин головного мозку.

Залежно від локалізації гематоми:

• лобарні – межі гематоми не виходять за межі однієї з півкуль головного мозку;
• латеральні – крововилив відбувається у підкіркові ядра;
• медіальні – крововилив охоплює таламус;
• гематоми задньочерепної ямки;
• змішані.

Стадії захворювання

Залежно від тривалості патологічного процесу виділяють такі стадії геморагічного інсульту:

1. Найгостріша. Триває перші 24 години з моменту виникнення крововиливу. Критично важливо, щоб кваліфікована медична допомога була надана у цей період.
2. Гостра. Починається через добу після інсульту та триває 3 тижні.
3. Підгостра. Починається з 22-го дня захворювання та триває до 3-х місяців.
4. Рання відновлювальна. З трьох місяців до півроку.
5. Пізня відновлювальна. З півроку до року.
6. Стадія віддалених наслідків. Починається через рік після перенесеного інсульту і триває до зникнення його наслідків, часом довічно.

Симптоми геморагічного інсульту

Клінічна картина геморагічного інсульту розвивається зазвичай і натомість значно підвищеного артеріального тиску, сильного емоційного сплеску, фізичного перенапруження.

У деяких випадках інсульт передують головний біль, бачення навколишніх предметів у червоному кольорі, приплив крові до обличчя. Але найчастіше захворювання розвивається гостро (звідси його старовинні назви – удар, апоплексія).

Першими клінічними ознаками геморагічного інсульту є:

• найсильніший головний біль, який пацієнти описують як нестерпний, найсильніший у їхньому житті;
• гіперемія особи;
• порушення серцевого ритму;
• шумне, хрипке неритмічне дихання;
• порушення ковтальної функції;
• розширення зіниць;
• помітна погляду пульсація кровоносних судин шиї;
• нудота, повторне блювання;
• параліч деяких м'язових груп;
• високий рівень артеріального тиску;
• порушення сечовипускання;
• порушення свідомості різного ступеня вираженості (від легкої загальмованості до коми).

Ознаки геморагічного інсульту наростають дуже швидко. Глибинні та великі крововиливи призводять до дислокації головного мозку, що проявляється виникненням судом, втратою свідомості, комою.

Виразність осередкових неврологічних симптомів при геморагічному інсульті визначається місцем розташування гематоми.

Великий крововилив в області базальних ядер головного мозку супроводжується порушенням свідомості, колатеральним геміпарезом та геміанестезією (тобто нечутливістю та частковим паралічем правої чи лівої половини тіла), поворотом очей у бік ураження.

При підозрі на геморагічний інсульт виконують магнітно-резонансну або комп'ютерну томографію головного мозку. Це дозволяє точно визначити локалізацію внутрішньочерепної гематоми, її розмір, наявність набряку та дислокації мозку.

Гематома в області таламуса призводить до втрати свідомості, колатеральної геміанестезії та геміпарезу, обмеження руху очних яблук по вертикалі, виникнення синдрому Парино (міоз зі зниженою реакцією зіниць на світло).

При внутрішньомозочковій гематомі розвивається динамічна та статична атаксія, розлади свідомості, випадають функції черепних нервів, виникає парез та порушується рух очних яблук.

Симптомами крововиливу в варолів міст є:

• схоже косоокість;
• звуження зіниць до точкових розмірів із збереженням їхньої реакції на світло;
• квадриплегія (тетраплегія, парез або параліч усіх чотирьох кінцівок) з децеребраційною ригідністю (підвищення тонусу всіх груп м'язів з переважанням тонусу м'язів-розгиначів);
• кома.

Симптомами геморагічного інсульту можуть бути порушення мови, чутливості, критики, поведінки, пам'яті.

Найбільш важкими є перші 2-3 тижні захворювання, тому що в цей період розвивається та прогресує набряк головного мозку. У цей момент приєднання до симптомів геморагічного інсульту будь-яких соматичних ускладнень (пневмонія, загострення хронічних захворювань серця, печінки або нирок) може стати причиною смерті.

До кінця третього тижня стан пацієнтів стабілізується, потім починає покращуватись. Відбувається поступовий регрес загальномозкових проявів геморагічного інсульту, першому плані виступає осередкова симптоматика, що й визначає надалі ступінь тяжкості стану пацієнтів і можливість відновлення порушених функцій.

Діагностика

При підозрі на геморагічний інсульт виконують магнітно-резонансну або комп'ютерну томографію головного мозку. Це дозволяє точно визначити локалізацію внутрішньочерепної гематоми, її розмір, наявність набряку та дислокації мозку. Для контролю інволюції гематоми МРТ чи КТ проводять повторно на певних етапах лікування.

Крім того, застосовують такі методи діагностики:

• дослідження згортання крові;
• визначення вмісту у крові наркотичних речовин;
• ангіографія (проводиться пацієнтам з нормальним рівнем артеріального тиску та при локалізації гематоми у нетиповій зоні);
• люмбальна пункція (виконують у разі неможливості проведення комп'ютерної томографії).

Тяжкість стану пацієнта, який переніс геморагічний інсульт, ступінь розвитку інвалідності та виживання багато в чому залежать від локалізації внутрішньочерепної гематоми.

Диференційна діагностика

Геморагічний інсульт диференціюють, насамперед, з ішемічним. Для ішемічного інсульту характерні поступовий початок, наростання осередкової симптоматики та збереження свідомості. Геморагічний інсульт починається гостро, з розвитку загальномозкових симптомів. Однак на догоспітальному етапі провести диференціальну діагностику, покладаючись лише на особливості клінічної картини захворювання, неможливо. Тому хворого з попереднім діагнозом «інсульт» госпіталізують до стаціонару, де проводять необхідні дослідження (МРТ, КТ головного мозку, люмбальну пункцію), які дозволять поставити правильний остаточний діагноз.

Значно рідше причиною порушення мозкового кровообігу стають струси та забиття головного мозку, а також інтракраніальні гематоми травматичного походження. В останньому випадку розвитку геміпарезу передує світлий проміжок (час від моменту травми і до виникнення геміпарезу). Крім того, припустити травматичну етіологію розладу мозкового кровообігу в даному випадку дозволяє анамнез – вказівку на черепно-мозкову травму.

Геморагічний інсульт необхідно диференціювати від крововиливу в тканину пухлини мозку, зокрема, мультиформної спонгіобластоми.Підозра на пухлинний характер захворювання може виникнути в тому випадку, якщо в анамнезі є вказівки на тривалий головний біль, зміни особи пацієнта, які передували виникненню геміпарезу.

У відносно рідкісних випадках виникає потреба у диференціальній діагностиці геморагічного інсульту та стану після парціальних (джексонівських) епілептичних нападів.

Лікування геморагічного інсульту

Пацієнтів з геморагічним інсультом госпіталізують до відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лікування починається з проведення заходів, спрямованих на підтримку життєво важливих функцій та профілактику розвитку ускладнень. До них відносяться:

• адекватна оксигенація (подача зволоженого кисню через маску або носові катетери, при необхідності переведення на штучну вентиляцію легень);
• стабілізація артеріального тиску (неприпустимо як значне підвищення, і різке зниження артеріального тиску);
• заходи, спрямовані на зменшення набряку головного мозку та зниження внутрішньочерепного тиску;
• профілактика та терапія інфекційних ускладнень;
• постійне медичне спостереження за пацієнтом, оскільки можливе раптове та швидке погіршення його стану.

Медикаментозне лікування геморагічного інсульту підбирається неврологом та реаніматологом.

Для припинення подальшого крововиливу в тканині головного мозку пацієнту призначають препарати, що зменшують проникність судинних стінок та гемостатики.

Для зниження внутрішньочерепного тиску показано застосування осмотичних діуретиків та салуретиків, колоїдних розчинів. Терапія сечогінними препаратами потребує регулярного контролю концентрації електролітів у крові та своєчасної корекції водно-електролітного балансу за потреби.

З метою захисту головного мозку від гіпоксії та пошкодження вільними радикалами використовують препарати, що мають виражену антиоксидантну дію, наприклад, Мексидол.

Хірургічне лікування геморагічного інсульту показано при діаметрі внутрішньочерепної гематоми понад 3 див.

При глибоких внутрішньочерепних гематомах раннє втручання не виправдане, оскільки воно супроводжується поглибленням неврологічного дефіциту та високою післяопераційною летальністю.

Латеральні та лобарні гематоми видаляють прямим транскраніальним способом. При медіальній формі геморагічного інсульту можна зробити видалення гематоми більш щадним стереотаксичним способом. Недоліком стереотаксичного методу є неможливість здійснення ретельного гемостазу, тому після таких операцій існує ризик виникнення повторної кровотечі.

У деяких випадках, крім видалення гематоми, проводять і дренування шлуночків мозку. Показаннями до розширеного хірургічного втручання є гематома мозочка, що супроводжується оклюзійною водянкою головного мозку і масивні вентрикулярні крововиливи.

За всіх досягнень сучасної медицини 40% хворих помирають у перший місяць після інсульту та 5–10% протягом наступного року.

Можливі наслідки геморагічного інсульту та ускладнення

Тяжкість стану пацієнта, який переніс геморагічний інсульт, ступінь розвитку інвалідності та виживання багато в чому залежать від локалізації внутрішньочерепної гематоми.

Утворення гематоми в області шлуночків мозку викликає порушення ліквородинаміки, внаслідок чого швидко прогресує набряк головного мозку, який, у свою чергу, здатний призвести до смерті вже в перші години крововиливу.

Найбільш поширеним варіантом захворювання є кровотеча у паренхіму мозку. Кров просочує нервову тканину та викликає масивну загибель нейронів. Наслідки геморагічного інсульту у разі визначаються як локалізацією патологічного вогнища, а й його розмірами.

Після великого крововиливу у віддаленому періоді спостерігаються такі ускладнення:

• порушення руху кінцівок, недостатня їхня координація;
• відсутність чутливості у уражених ділянках тіла;
• порушення ковтання;
• порушення функції тазових органів;
• складності у процесі сприйняття, обробки та запам'ятовування інформації, втрата чи зниження здатності до узагальнення, логічного мислення;
• порушення мовлення, рахунки, листи;
• різні порушення психіки та поведінкових реакцій (порушення орієнтації у просторі, тривожність, відчуженість, недовірливість, агресивність).

Здоровий спосіб життя значно знижує ризик розвитку атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, внаслідок чого знижується і ризик внутрішньочерепних крововиливів.

Прогноз при геморагічному інсульті

Загалом прогноз при геморагічному інсульті несприятливий. За даними різних авторів, смертність досягає 50–70%. До смерті призводять наростаючий набряк і дислокація головного мозку, рецидивуючий крововилив. Більше 65% пацієнтів, що вижили, набувають інвалідності. Факторами, що обтяжують прогноз захворювання, є:

• літній вік;
• захворювання серцево-судинної системи;
• крововилив у шлуночки мозку;
• локалізація гематоми у стовбурі головного мозку.

Найбільш несприятливий прогноз при геморагічному інсульті у плані відновлення ментальної, чутливої ​​та рухової функції відзначається при великих гематомах, ураженні глибинних структур головного мозку (лімбічна система, підкіркові ядра), тканини мозочка. Крововилив у стовбурі головного мозку (область судинного та дихального центрів) навіть при своєчасно розпочатій інтенсивній терапії призводить до швидкої загибелі пацієнтів.

Більшість хворих після інсульту хворих залишаються знерухомленими, втрачають здатність до самообслуговування. У результаті нерідко розвивається застійна патологія – пролежні, тромбоз вен нижніх кінцівок, що, своєю чергою, призводить до розвитку тромбоемболических ускладнень, серед яких найбільш небезпечним є ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії). Крім того, часто розвиваються інфекції сечовивідних шляхів, застійна пневмонія, сепсис, хронічна серцева недостатність. Це ще більше погіршує якість життя хворих, а також стає причиною летальних наслідків у ранньому та пізньому віддаленому періоді.

Профілактика

Основним заходом профілактики геморагічного інсульту є адекватне та своєчасне лікування артеріальної гіпертензії та інших захворювань, що супроводжуються підвищенням рівня артеріального тиску:

• тиреотоксикоз;
• гормонопродукуюча аденома надниркових залоз;
• феохромоцитома;
• атеросклероз;
• вегетосудинна дистонія;
• захворювання нирок (гломерулонефрит, аномалії будови ниркових артерій, ниркова недостатність).

Не менш важливо вести здоровий спосіб життя, який має на увазі:

• відмова від куріння та зловживання спиртними напоями;
• регулярну, але не надмірну фізичну активність;
• щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• правильне харчування;
• нормалізацію маси тіла.

Здоровий спосіб життя значно знижує ризик розвитку атеросклерозу та гіпертонічної хвороби, внаслідок чого знижується і ризик внутрішньочерепних крововиливів.

Джерела

1. Султанкулова Г. Т., Стибаєв К. Д., Макєєва Г. П., Сабаншієва Р. У., Калібекова Ж. З., та ін. Лікування геморагічних інсультів. 2009. Медичний вісник Північного Кавказу;
2. Р. А. Мухамбетова, Р. Б. Кадржанова, А. Р. Смагулова Клінічні особливості дитячого геморагічного інсульту у відновлювальному періоді. 2015. Вісник Казахського Національного медичного університету;
3. Мустафін Марсель Салаватович, Новікова Л.Б., Акопян А.П., Шакіров Р.Р. Нейрохірургічні аспекти геморагічного інсульту. 2018. Аннали клінічної та експериментальної неврології;
4. Новожилова М.А., Алексєєва Т.М. Прогнозування ранніх наслідків геморагічних інсультів. 2009. Здоров'я – основа людського потенціалу: проблеми та шляхи їх вирішення;
5. Новожилова М. А., Алексєєва Т. М. Методи прогнозування ранніх результатів геморагічних інсультів. 2010. Здоров'я – основа людського потенціалу: проблеми та шляхи їх вирішення;
6. Курепіна І.С., Зорін Р.А., Жаднов В.А., Сорокін О.А. Нейрохірургічні аспекти геморагічного інсульту. 2020. Acta Biomedica Scientifica.

Відео з YouTube на тему статті:

Про автора

Диплом зі спеціальності «Педіатрія», Санкт-Петербурзький державний педіатричний медичний університет

Інтернатура зі спеціальності «Ендокринологія», Кіровська державна медична академія

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне здоров'ю!

Дякую.Це найдоступніша до розуміння та обнадійлива стаття. Автор, дякую, Ваша стаття дарує Віру при повному усвідомленні критичності ситуації.

Людина, яка приймає антидепресанти, в більшості випадків знову страждатиме на депресію. Якщо ж людина впоралася з пригніченістю самотужки, вона має всі шанси назавжди забути про цей стан.

Більшість жінок здатні отримувати більше задоволення від споглядання свого гарного тіла у дзеркалі, ніж від сексу. Тож, жінки, прагнете стрункості.

Навіть якщо серце людини не б'ється, то вона все одно може жити протягом довгого проміжку часу, що продемонстрував нам норвезький рибалка Ян Ревсдал. Його "мотор" зупинився на 4 години після того, як рибалка заблукав і заснув у снігу.

Робота, яка людині не до душі, набагато шкідливіша для її психіки, ніж відсутність роботи взагалі.

Раніше вважалося, що позіхання збагачує організм киснем. Однак ця думка була спростована. Вчені довели, що позіхаючи, людина охолоджує мозок та покращує його працездатність.

Якщо посміхатися лише двічі на день – можна знизити кров'яний тиск та знизити ризик виникнення інфарктів та інсультів.

При регулярному відвідуванні солярію шанс захворіти на рак шкіри збільшується на 60%.

Загальновідомий препарат "Віагра" спочатку розроблявся для лікування артеріальної гіпертонії.

Американські вчені провели досліди на мишах і дійшли висновку, що кавуновий сік запобігає розвитку атеросклерозу судин. Одна група мишей пила звичайну воду, а друга – кавуновий сік. В результаті судини другої групи були вільні від бляшок холестерину.

Вага людського мозку становить близько 2% від усієї маси тіла, проте споживає він близько 20% кисню, що надходить у кров.Цей факт робить людський мозок надзвичайно сприйнятливим до ушкоджень, спричинених нестачею кисню.

Існують дуже цікаві медичні синдроми, наприклад, нав'язливе заковтування предметів. У шлунку однієї пацієнтки, яка страждає на цю манію, було виявлено 2500 сторонніх предметів.

Коли закохані цілуються, кожен з них втрачає 6,4 ккалорій на хвилину, але вони обмінюються майже 300 видами різних бактерій.

Печінка – це найважчий орган у нашому тілі. Її середня вага складає 1,5 кг.

У 5% пацієнтів антидепресант Кломіпрамін викликає оргазм.

Під час чхання наш організм повністю перестає працювати. Навіть серце зупиняється.

Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт - Патологічний стан, що характеризується раптовим крововиливом в мозкову тканину. Інші назви захворювання: внутрішньомозковий крововилив, нетравматичний внутрішньомозковий крововилив. Розвивається на фоні атеросклеротичних змін у судинах, підвищеного кров'яного тиску та інших порушень. Відрізняється швидкою появою симптомів, характер яких визначається областю ураження мозкової тканини. Це небезпечний стан, який у половині випадків стає причиною смерті, а ще в 80% випадків призводить до інвалідності. Однак, деяким пацієнтам вдається успішно пройти лікування та реабілітацію із збереженням усіх життєво важливих функцій, без втрати працездатності. Клінічний інститут мозку (Уральський центр реанімаційної нейрореабілітації) надає кваліфіковану медичну допомогу за різних видів інсульту. Незважаючи на те, що цей різновид вважається найбільш небезпечним, шанси на відновлення залишаються. Вони багато в чому залежать від швидкості звернення до лікаря та правильності проведення терапії. Зміст: 1. Загальні відомості 2. Причини геморагічного інсульту 2.1. Чинники ризику 2.2. Механізм розвитку 3. Клінічна картина 3.1 Перші симптоми геморагічного інсульту 3.2 Ознаки гострої фази інсульту 4. Діагностика 4.1 Диференційна діагностика 5. Лікування наслідків геморагічного інсульту 5.1 Консервативні методи 5.2 Хірург прогнози після геморагічного інсульту

Загальні відомості

• паренхіматозний - З'являється безпосередньо в нервових тканинах;
• внутрішньошлуночковий - Крововиливи в порожнину шлуночків головного мозку;
• субдуральний - Кров потрапляє під тверду оболонку мозку;
• епідуральний - Вогнище локалізовано над твердою оболонкою;
• субарахноїдальний - крововилив між павутинною та м'якою оболонками головного мозку.

При попаданні крові в нервові тканини або порожнини головного мозку утворюються гематоми різного розміру. Їх поява викликає набряклість тканин, що чинить тиск на нейрони. За відсутності кровопостачання вони відмирають. Внаслідок некрозу нервових клітин відбувається втрата життєво важливих навичок, різке погіршення самопочуття, залишається ризик розвитку коми. Крім того, гострий період небезпечний летальним кінцем, а в процесі реабілітації можливий рецидив інсульту.

Причини геморагічного інсульту

Геморагічний інсульт має гострий початок. Визначити його причину складно, особливо за відсутності захворювань серця та судин в анамнезі. До 15% випадків залишаються нерозпізнаними, а чверть хворих крововилив починається без вираженої причини. У ході діагностики відзначається розрив судини, а метою подальших обстежень залишається фактор, що провокує. Це необхідно для запобігання черговим рецидивам.

Будь-які фактори, що призводять до порушення цілісності церебральних судин та виходу крові в мозкову тканину, можуть спричинити виникнення хвороби. Різні серцево-судинні та системні захворювання призводить до витончення судинної тканини та підвищують ймовірність її розриву. Вроджені та набуті анатомічні аномалії підвищують ймовірність такого сценарію. У більшості хворих на ОНМК спостерігалася артеріальна гіпертензія.

Основні причини:

• Аневризм - патологічне випинання стінки витонченої кровоносної судини. Розширення артерії чи вени супроводжується формуванням своєрідної кишені, що накопичує кров. Поступове зростання тиску призводить до розриву аневризми та виділення крові в мозкову речовину.
• Гіпертонічна хвороба (Докладніше:Інсульт при гіпертонічній хворобі). Хронічне підвищення артеріального тиску створює високе навантаження на стінки церебральних артерій. Виникає схильність до їхнього розриву.
• Судинна мальформація - анатомічна аномалія, при якій існує патологічне сполучення між артерією та веною. Переважно вроджений стан, що підвищує ризик кровотечі.
• Коагулопатія - Порушення згортання крові. Навіть незначна кровотеча призводить до утворення великої гематоми.
• Церебральна амілоїдна ангіопатія - Витончення стінок мозкових судин на тлі відкладення в них бета-пептидів. Це часта причина розриву дрібних та середніх артерій.
• Васкуліт - Запальне захворювання вен, що супроводжується витонченням судинної стінки.
• Застосування антикоагулянтів та препаратів для розчинення тромбів. Їхні побічні ефекти включають підвищений ризик крововиливу.

Обмінні порушення також впливають стан судинних стінок.Одна з найпоширеніших форм дисліпідемії (патологій обміну жирів) - це накопичення надлишків холестерину. Він формує відкладення на стінках артерій, внаслідок чого вони стають крихкими та не витримують навантаження. Такий стан провокує розвиток атеросклерозу – захворювання, яке супроводжується зменшенням еластичності артерій. Ця хвороба часто діагностується як провісник геморагічного інсульту.

Ще одна патологія, яка може призводити до спонтанних крововиливів, – це цукровий діабет. Часті коливання рівня глюкози в крові подразнюють внутрішню оболонку стінок судин, з чим пов'язана їхня ламкість. Додаткові чинники, у тому числі стрибки артеріального тиску, спричиняють розрив артерій у будь-якій ділянці. Якщо процес локалізований у сфері мозку, це небезпечно серйозними ускладненнями.

Спосіб життя та вік пацієнта також впливають на стан судин та хімічний склад крові. Тільки за умови регулярних фізичних навантажень можливий нормальний кровообіг. Малорухлива робота, неправильне харчування, зловживання алкоголем та куріння – основні причини підвищення в'язкості крові, утворення тромбів, атеросклерозу та інших захворювань судин. У таких умовах інсульти можуть виникати без видимої причини при незначному підвищенні тиску.

Ішемічний інсульт у певних випадках ускладнюється внутрішньомозковою кровотечею. Передбачуваним механізмом цього процесу вважається відновлення кровопостачання ішемізованих тканин за допомогою колатеральних судин або відновлення прохідності закупореної артерії. Подальше пошкодження гематоенцефалічного бар'єру у цій ділянці супроводжується виходом еритроцитів та утворенням гематоми.Геморагічна трансформація зазвичай відбувається протягом двох тижнів після інфаркту головного мозку.

Фактори ризику

Атеросклеротичні зміни в церебральних артеріях роблять свій внесок у ризик виникнення захворювання. Формування жирових бляшок на ендотеліальній поверхні судин супроводжується зменшенням їхнього просвіту та підвищенням ймовірності порушення цілісності стінок. Атеросклероз та артеріальна гіпертензія – небезпечне поєднання, що призводить до розвитку життєзагрозливих патологій.

Інші фактори ризику:

• літній вік;
• ОНМК в анамнезі;
• вживання алкогольних напоїв;
• вживання наркотичних засобів;
• системні захворювання сполучної тканини;
• інтоксикація організму;
• нестача вітамінів та мінеральних речовин.

Перелічені фактори не викликають крововилив власними силами, але формують схильність до появи такого захворювання.

Механізм розвитку

При внутрішньомозковому крововиливі гематома утворюються у паренхімі органа. Причини пов'язані з розривом стінки судини або виходом її вмісту внаслідок збільшення судинної проникності (діапедезу). Схильність до виникнення гематоми мають певні ділянки органу: таламус, мозок, стовбур мозку та інші. Пошкодження тканин та смерть нейронів - наслідки їх здавлювання гематомою та збільшення внутрішньочерепного тиску.

Субарахноїдальний крововилив відрізняється формуванням гематоми в порожнині між павутинною та м'якою мозковими оболонками. Також призводить до стискання нейронів та збільшення внутрішньочерепного тиску. Захворювання супроводжується гострою вазоконстрикцією, агрегацією тромбоцитів у мікросудинному руслі та порушенням кровопостачання тканин. Виникають осередки ішемії головного мозку.

Клінічна картина

Гостро порушення кровообігу в головному мозку починається раптово. Захворюванню може передувати гіпертонічний криз, підвищене психічне чи фізичне навантаження. Виділення крові в мозкову речовину проявляється сильним головним болем, нудотою та запамороченням. Стрімко прогресує неврологічна симптоматика, характерна ураження певних ділянок мозку. Поступово порушується свідомість. Може розвинутися кома.

Поширені ознаки:

• Одностороннє порушення рухів. Постраждати може права чи ліва сторона тіла.
• Розлад функцій лобових часток. Це забудькуватість, поведінкові зміни та інші прояви.
• Порушення зору. Залежно від області ураження мозку можливо випадання правого чи лівого поля зору.
• Прогресуюче придушення свідомої діяльності. Кома.
• Насильницьке відведення очних яблук, параліч м'язів очей.
• Зниження чутливості, порушення мовної функції.

Тяжкість і характер симптоматики визначається вираженістю та локалізацією здавлювання внутрішньомозкових структур. Це фактор залежить від розміру гематоми, розташування областей органу, що постраждали від ішемії, що виникла згодом. Спостерігається зміщення одних мозкових структур щодо інших з появою вторинних стовбурових порушень. І тут страждають життєво важливі функції організму.

Небезпечні наслідки пов'язані з кровотечею у шлуночковій системі головного мозку. Супроводжується підвищенням температури тіла, горметонічними судомами, стрімким порушенням свідомості (кома). Після гострого періоду зберігається небезпека життя протягом кількох тижнів, оскільки поступово наростає набряк мозкових тканин.Це ускладнення геморагічного інсульту посилює зміщення структур органу та призводить до появи нових неврологічних порушень. Часто в цьому періоді відбувається смерть на тлі обтяження інших соматичних патологій.

Позитивна динаміка, що характеризується ослабленням загальних проявів внутрішньомозкового крововиливу, зазвичай спостерігається через 3 тижні після його виникнення. Стан пацієнта покращується. Викликані осередковим ушкодженням тканин органу ознаки стають більш вираженими. Неврологічні ускладнення, що з'явилися, визначають прогноз і подальший план реабілітації.

Перші симптоми геморагічного інсульту

Перші прояви інсульту можуть відрізнятися залежно від обсягу гематоми та її локалізації. Завдання близьких – визначити їх на ранньому етапі та викликати бригаду медиків для термінової госпіталізації хворого. Фахівці Клінічного інституту мозку радять ознайомитись з основними симптомами, які можуть вказувати на гостре порушення мозкового кровообігу:

• відчуття поколювання шкіри, оніміння частини обличчя;
• нудота та блювання;
• головний біль, а також болючість в області очей та за очима;
• порушення рухової координації;
• прискорений пульс;
• парези та паралічі м'язів на будь-якій ділянці тіла, частіше процес односторонній.

Ці симптоми характерні, якщо хворий залишається свідомим. Непритомність є частою ознакою геморагічного інсульту, при цьому людину категорично заборонено намагатися привести до тями. Виділяють кілька фаз регресії свідомості - прогноз при кожному з них також відрізнятиметься:

• оглушення - незначні зміни, при яких потерпілий погано усвідомлює те, що відбувається, і практично не реагує на оточуючих;
• сомноленція - відсутність реакції на зовнішні фактори, при цьому очі залишаються відкритими, дихання та серцебиття в нормі;
• сопор — стан, що нагадує сон, із збереженням ковтального рефлексу та реакцією зіниць на світ;
• кома - повна відсутність реакції на те, що відбувається, життєдіяльність хворого підтримується спеціальною апаратурою.

Різні порушення свідомості є практично у всіх пацієнтів — повідомляють фахівці Клінічного інституту мозку. На підставі їхнього стану вже можна попередньо прогнозувати їхні шанси на відновлення. Так, при збереженні свідомості ймовірність смерті залишається в межах 20%, при оглушенні — до 30%, при сомноленції — до 55%, при сопорі — до 85%. За розвитку коми прогноз сумнівний — виживання становить не більше 10%.

Ознаки гострої фази інсульту

Клінічна картина інсульту містить кілька основних синдромів. Вони є наслідком гострого порушення мозкового кровообігу та виникають при відмиранні нейронів. За цими синдромами можна припустити геморагічний інсульт, навіть якщо пацієнт свідомий:

• анізокорія - зіниці хворого розширені нерівномірно, мають різні розміри;
• зниження виразності рефлексів, у тому числі уповільнення реакції зіниць на яскраве світло;
• поява окулоцефалічного рефлексу - якщо пацієнту в комі повернути голову убік, його зіниці зміщуються у протилежному напрямку;
• бульбарний синдром - зниження тонусу жувальних, ковтальних м'язів та язика, що проявляється відповідними симптомами;

Безпосередньо після геморагічного інсульту важко прогнозувати можливість повного відновлення.Стан пацієнта можна визначити тільки в динаміці, тому спочатку хворий проводить під цілодобовим наглядом лікарів. Справа в тому, що протягом хвороби часто проявляються кілька критичних періодів, при яких підвищена ймовірність рецидиву. Перший припадає на другий-четвертий день після нападу, наступний проявляється через 10-12 днів.

Діагностика

Крововиливи в головному мозку - Свідчення для госпіталізації та негайного надання лікарської допомоги. З появою характерних симптомів хвороби необхідно викликати бригаду швидкої допомоги. Лікар на місці проводить неврологічний огляд для швидкого виявлення ознак органічного ураження органу та оцінки виразності симптоматики. Постановка діагнозу потребує проведення інструментальних та лабораторних досліджень.

Методи діагностики геморагічного інсульту:

• Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку - спосіб отримання пошарових зображень різних анатомічних структур у високій роздільній здатності. За результатами сканування невролог визначає розташування та розмір гематоми, оцінює вираженість усунення мозкових структур, виявляє наслідки хвороби, на зразок набряку та інтравентрикулярного крововиливу.
• Загальний та біохімічний аналізи крові. Результати лабораторних досліджень важливі для встановлення діагнозу. Якщо пацієнт приймав антикоагулянти, виконується коагулограма з оцінкою згортання крові.

Спосіб візуалізації вибирає невролог з урахуванням доступного у стаціонарі обладнання та стану людини. Результати МРТ вважаються точнішими, але проведення комп'ютерної томографії займає менше часу.

У гострій фазі геморагічного інсульту хворого необхідно терміново обстежити для попереднього визначення прогнозу та вибору лікувальної тактики. Стан ускладнюється такими факторами:

• велика гематома в тканинах головного мозку, що займає площу 7 квадратних см і більше;
• великі внутрішньошлуночкові гематоми - понад 2 квадратні см;
• підвищений артеріальний тиск;
• літній вік пацієнта;
• будь-які хронічні захворювання;
• наявність дислокаційних синдромів.

Дислокаційними синдромами називаються ознаки збільшення обсягу головного мозку з наступною зміною його локалізації у черепі. За цими симптомами можна визначити, в якій ділянці знаходиться основне патологічне вогнище, а також прогнозувати шанси на відновлення. Первинна діагностика інсультів ґрунтується на клінічній картині, тому дислокаційні синдроми відіграють важливе діагностичне значення. Усього виділяють 9 варіантів, як може зміщуватися речовина головного мозку. Однак при діагностиці інсультів найважливіше значення мають 2 з них.

Диференційна діагностика

Перед постановкою остаточного діагнозу невролог унеможливлює наявність інших захворювань зі схожою «клінікою». Насамперед необхідно відрізнити прояви геморагічного інсульту від мозкової ішемії. Для цього лікар ретельно вивчає результати сканування та оцінює стан людини. Рідко потрібно виконання люмбальної пункції для аналізу спинномозкової рідини. При кровотечі в мозку до ліквору потрапляє невелика кількість крові.

Визначення причини зростання гематоми також важливе для постановки діагнозу та виключення інших патологій. Результатів МРТ та аналізу крові може бути достатньо.Лікар бачить наслідки аневризми, анатомічної аномалії судин чи іншої патології. Додаткова ангіографія, яка проводиться за допомогою контрастного посилення, допомагає виявити мальформацію церебральних судин.

Лікування наслідків геморагічного інсульту

Лікувальні заходи проводяться у профільному стаціонарі після госпіталізації хворого. Залежно від тяжкості стану людини доставляють у неврологічне чи реанімаційне відділення. Можливе консервативне чи хірургічне лікування. Лікар обирає тактику з урахуванням результатів обстеження: вибір процедур та ліків визначається розміром гематоми, її локалізацією, ускладненнями та іншими факторами. Для відновлення дихання виконують інтубацію із підключенням пацієнта до апарату штучної вентиляції легень.

Якщо раніше хворий застосовував препарати для розрідження крові, їх скасовують або знижують дозування. внутрішньовенно вводиться плазма, концентрований протромбіновий комплекс, філлохінон. Можливе запровадження тромбоцитарної маси. Корекція артеріального тиску проводиться обережно. Лікарі використовують препарати та методи, при яких артеріальний тиск не падає надто низько, оскільки в цьому випадку посилюється ішемія мозкових структур. Медикаментозна терапія проводиться під контролем життєво важливих функцій організму.

Схема лікування підбирається індивідуально, залежно від результатів обстеження, загального стану пацієнта та інших факторів, у тому числі віку та супутніх захворювань.

Консервативні методи

У гострому періоді геморагічного інсульту важливо регулювати показники артеріального тиску, і навіть відновити рівень кровообігу в нервових тканинах. Цей процес контролюється системним застосуванням препаратів різних груп:

• гіпотезивні засоби зниження рівня артеріального тиску;
• антагоністи калію;
• спазмолітики та знеболювальні препарати;
• седативні засоби;
• кровоспинні ліки;
• антипротеазні та антифібринолітичні групи;
• вітамінні комплекси;
• діуретики для запобігання набряклості головного мозку;
• заступники плазми.

Медикаментозна терапія можлива лише за умови, якщо розмір гематоми не перешкоджає нормальній роботі головного мозку. Як тільки стан пацієнта стає стабільним, можна розпочинати проведення заходів щодо відновлення втрачених навичок. Якщо при ішемічних інсультах така можливість з'являється вже через кілька днів після нападу, після крововиливу в головний мозок процес протікає довше.

Хірургічне лікування геморагічного інсульту

Хірургічне втручання проводиться для видалення великих гематом, які перешкоджають нормальному відновленню. Операція складна, тому її призначають лише у випадках, коли консервативні методи не дають результату. Так, розміри гематоми 30 мл і більше вважаються критичними – такий обсяг не розсмоктується самостійно. Також операція рекомендується при крововиливах в ділянку мозочка, які проявляються вираженою неврологічною симптоматикою. Існує дві методики виконання операції: з отриманням доступу класичним та ендоскопічним методами.

Оперативне втручання потрібне при значному розмірі гематоми, зміщенні мозкових структур щодо один одного та інших факторів. Хірургічне лікування у таких випадках – міра порятунку життя хворого. При ранньому втручанні показник виживання підвищується, але є ризик рецидиву кровотечі та посилення неврологічних розладів.Залежно від показань нейрохірург вибирає прямий транскраніальний чи стереотаксичний спосіб видалення гематоми. Іноді додатково необхідне дренування шлуночків.

Проте існують і протипоказання до хірургічного втручання. До них відносяться медіальні гематоми та перебування пацієнта у стані глибокої коми – в обох випадках ризик смерті під час операції становить до 100%.

Реабілітація та прогнози після геморагічного інсульту

Ступінь інвалідизації пацієнта насамперед залежить від своєчасності лікувальних заходів та характеру ураження головного мозку. Люди, які перенесли ОНМК, часто страждають від рухових порушень на правій чи лівій стороні, погіршення когнітивних функцій, патологій органів чуття та інших ускладнень. Відновити втрачені нейрони не вдасться, але грамотна реабілітація мінімізує наслідки хвороби. Після відновлення пацієнти живуть довше і рідше страждають від довгострокових наслідків.

Рекомендовані реабілітаційні процедури:

• електростимуляція;
• магнітна стимуляція мозкових структур;
• лікувальна фізкультура; гімнастика;
• мануальна терапія;
• мовленнєва адаптація за участю логопеда та інших фахівців.

У Клінічному Інституті Мозку можливе підбір індивідуальної програми реабілітації. Досвідчені неврологи та лікарі іншого профілю, які працюють у нашій клініці, проводять необхідні обстеження та призначають відновлювальні процедури. За допомогою лікувальної фізкультури, фізіотерапії, мануальної терапії та інших методів фахівці покращують рухові функції, нормалізують мовлення та когнітивні здібності.

Важливо пам'ятати, що реабілітаційні процедури не зазнають зволікань. Приступати до відновлення необхідно відразу після усунення гострих проявів патології.Після використання сучасних методів терапії люди, які перенесли інсульт, живуть з меншою кількістю довгострокових наслідків захворювання.

Швидко відновитись після інсульту неможливоЛікарі Клінічного інституту мозку впевнені: двох абсолютно ідентичних випадків геморагічного інсульту не буває, тому для кожного пацієнта потрібно розробити індивідуальну програму, а також заняття зі спеціалістами. і в домашніх умовах. Важливо поступово відновити рухову, мовленнєву та соціальну. Функцію, навички самообслуговування, а також інтелектуальні здібності пацієнта. Реабілітація включає прості вправи, які необхідно виконувати щодня, постійно ускладнюючи. здатність обслуговувати себе самостійно покращується вже протягом перших місяців. звернутися до фахівців лікувального масажу та реабілітаційної фізкультури – такі заняття суттєво прискорюють процес відновлення.

Геморагічний інсульт - це небезпечний стан, прогноз при якому залежить від швидкості надання медичної допомоги. Варто розуміти, що повноцінна реабілітація хворого можлива лише за умови виконання приписів лікарів, самостійної роботи та підтримки близьких. людини, яка перенесла інсульт, а також обстежити його протягом усього реабілітаційного періоду.