Внутрішньочерепний тиск

1. Фізіологічна норма та визначення внутрішньочерепного тиску 2. Причини підвищення або зниження тиску 2.1 Підвищення внутрішньочерепного тиску 2.2 Зниження тиску 3. Ознаки патології 3.1 Підвищений тиск 3.2 Знижений тиск 4. Методи діагностики 5. Лікування та прогноз Головний біль, слабкість - це ознаки можуть вказувати у тому числі на зміну внутрішньочерепного тиску. Слід розуміти, що воно змінюється залежно від фізіологічного та психологічного стану людини, тому існує широкий діапазон показників норми. У домашніх умовах виміряти його неможливо, тому з появою перших симптомів варто звернутися до повноцінної діагностики. У клінічному інституті мозку є всі умови для перевірки внутрішньочерепного тиску, а також працює штат фахівців, які призначать ефективне лікування при виявленні патології. Несвоєчасне надання медичної допомоги є небезпечним для здоров'я, оскільки в умовах недостатнього кровопостачання окремих ділянок головного мозку поступово знижується рівень їх функціонування.

Фізіологічна норма та визначення внутрішньочерепного тиску

• тиск головного мозку (в нормі він займає не більше 85% простору черепа);
• крові – до 8%;
• спинномозкового ліквору – до 7%.

Кров і ліквор перебувають у постійному русі. Якщо кров циркулює судинним руслом, то спинальна рідина рухається по шлуночкам головного мозку і по спинномозковому каналу. Ці фракції безперервно синтезуються, надходять у черепну коробку і рухаються далі судинним руслом.Коли вони знаходяться в черепі, вони чинять тиск на внутрішню частину судин і шлуночків головного мозку. З цієї причини внутрішньочерепний тиск є у кожної людини, а його величина може змінюватися щохвилини. Підвищення або зниження цього показника може свідчити як про патологію, так і про нормальні фізіологічні процеси в організмі людини.

Причини порушення норм тиску

У країнах СНД підвищений внутрішньочерепний тиск – поширений діагноз. Його ставлять при різних порушеннях роботи центральної нервової системи дорослим та дітям, а нескладний комплекс терапевтичних процедур дозволяє швидко нормалізувати стан та підтримувати його надалі. Проте зміна показників ВЧД насправді є симптомом низки небезпечних захворювань, які не лікуються в домашніх умовах. При постановці діагнозу важливо звертати увагу на скарги пацієнта, зібрати повну картину та визначити, чи дійсно тиск усередині черепа патологічно знижений чи підвищений та загрожує здоров'ю людини. У більшості випадків, якщо ВЧД справді підвищено, у хворого є ряд додаткових клінічних ознак, за якими можна визначити серйозні порушення нервової діяльності.

Підвищення внутрішньочерепного тиску

Підвищений внутрішньочерепний тиск - небезпечне явище. Воно супроводжує захворювання, які загрожують життю хворого. До них відносяться:

• запальні захворювання оболонок головного мозку, зокрема інфекційного походження (менінгіт);
• серйозні отруєння токсинами – при цьому спостерігається збільшення кількості крові у судинах головного мозку та її застій;
• травматичні ушкодження мозкових тканин (закриті черепно-мозкові травми);
• різні новоутворення у порожнині черепа;
• гематоми, що розташовані між оболонками головного мозку;
• гідроцефалія - ​​небезпечне захворювання, яке характеризується порушенням відтоку спинальної рідини та її накопиченням у шлуночках головного мозку;
• тяжкі обмінні порушення (запущені форми цукрового діабету).

У дітей віком до 10—11 років будь-які ознаки внутрішньочерепної гіпертензії часто пов'язують із родовими травмами. Дійсно, цей фактор в анамнезі може спровокувати гіпоксію головного мозку та різні неврологічні порушення. Однак важливо виключити ймовірність розвитку гідроцефалії - це захворювання проявляється в ранньому віці і характеризується швидким збільшенням об'єму голови. Оскільки анатомічна норма може відрізнятися у дітей (велика голова - не привід для занепокоєння), то діагноз ставиться на підставі частих вимірів кола голови та аналізу швидкості її зростання. Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску у дорослих – це привід пройти обстеження та виключити ймовірність новоутворень у порожнині черепа.

Зниження тиску

Зниження внутрішньочерепного тиску – менш небезпечний стан. Цей показник знижується у певних ситуаціях, які можна виправити комплексом процедур чи прийомом препаратів. Оперативне втручання не знадобиться. До причин його зниження можна віднести:

• вироблення спинальної рідини в недостатній кількості або прискорення її зворотного всмоктування у кров;
• підвищення проникності бар'єру, який забезпечує обмін рідиною між клітинами центральної нервової системи та кровоносним руслом;
• зниження тонусу кровоносних судин;
• захворювання хребетного стовпа, особливо на показник внутрішньочерепного тиску, впливає шийний відділ;
• будь-які стани, що супроводжуються патологічним зневодненням організму: отруєння, прийом сечогінних препаратів, алергічні реакції та інші.

При деяких захворюваннях спостерігається зниження швидкості циркуляції крові судинами головного мозку. Вони також можуть бути наслідком пологових травм, судинних патологій, уроджених аномалій будови головного мозку. При несвоєчасному лікуванні такий стан може стати причиною небезпечних ускладнень.

Ознаки патології

Зміна внутрішньочерепного тиску позначається загальному стані хворого. Нерідко цьому передують травми чи удари голови, ускладнення під час пологів, і навіть захворювання мозкових оболонок. У цьому пацієнт неспроможна вести звичний спосіб життя, а симптоми підвищення чи зниження ВЧД не купуються прийомом препаратів. Такі хворі проходять лікування за умов стаціонару. Не помітити патологічні зміни цього у дітей також неможливо. Крім того, за відсутності причин тиск не може підвищуватися або знижуватися і зупинятися на критичній для дитини відмітці — для цього необхідні серйозні підстави.

Фізіологічна основа хворобливих відчуттів при підвищенні або зниженні тиску, а також інших ознак - це недостатнє надходження крові в головний мозок та різні порушення її циркуляції. Якщо рідина затримується в судинах та мозкових шлуночках, тканини знаходяться під постійним тиском, що може спровокувати поступовий некроз (відмирання) клітин. Також спостерігається гіпоксія (недостатнє надходження кисню) і дефіцит поживних речовин - це є причиною порушень мозкової діяльності або втрати рефлексів, залежно від локалізації пошкодженої ділянки тканин головного мозку.

При підвищеному тиску

Підвищений тиск проявляється яскраво вираженим комплексом симптомів, які впливають на всі життєдіяльності. Вони можуть поєднуватись з додатковими клінічними ознаками, характерними для конкретного захворювання. Симптомокомплекс, що вказує на підвищення ВЧД, включає:

• болючі відчуття в голові, які мають давить і поширюються на всі ділянки, часто виникають безпосередньо після пробудження і посилюються протягом дня;
• порушення сну, безсоння;
• неефективність стандартних препаратів проти головного болю;
• нудота та блювання, зниження швидкості серцебиття;
• різке зниження зору, нездатність довго фокусуватися на дрібних предметах, погіршення пам'яті та концентрації уваги.

При головному болі, який виникає внаслідок серйозних патологій внутрішньочерепного тиску, пацієнт дотримується постільного режиму. При фізичній активності можуть бути напади запаморочення, втрати свідомості, провали в пам'яті. Також періодично виявляються розлади периферичного зору, поява темних плям і "мушок" у полі зору – наслідок перманентного тиску рідини на зоровий нерв. При загостренні ситуація погіршується, частково можуть зникати нормальні рефлекторні відповіді на подразники.

У дітей часто пов'язують поведінкові проблеми та гіперактивність із підвищенням внутрішньочерепного тиску. Проте, ці діагнози можуть бути пов'язані між собою. На підвищення ВЧД у дітей грудного віку вказують такі симптоми, як випирання джерельця, швидке збільшення показника кола голови, розбіжність кісток черепної коробки. Ще один тривожний симптом - це занадто повільне заростання джерельця.Якщо ці ознаки виявляються в комплексі із загальною апатією або збудливістю, поганим сном, відсутністю вроджених рефлексів, це може говорити про патологічний тиск рідини всередині черепа.

При зниженому тиску

Знижений внутрішньочерепний тиск також можна визначити за клінічними ознаками. Симптоматика виражена не настільки яскраво, як у разі підвищення цього показника, але також впливає на самопочуття та працездатність пацієнта. Якщо тиск усередині черепа не відповідає нормам, це призводить до наступних наслідків:

• головний біль, який особливо посилюється при піднятті голови;
• часті зміни настрою, млявість, апатія, дратівливість;
• одночасне зниження артеріального тиску, якщо синдром спричинений загальним дефіцитом рідини в організмі;
• головний біль, запаморочення, можуть спостерігатися непритомність після незначних фізичних навантажень;
• зниження гостроти зору; поява темних плям перед очима;
• нудота, біль у животі;
• можливі хворобливі відчуття у сфері серця, які поширюються на грудну клітину.

Перша допомога при різкому зниженні внутрішньочерепного тиску полягає у прийнятті правильного становища. Лежачи на спині з опущеною головою відтік рідини не може, тому тиск частково відновлюється. Цей чинник може мати діагностичне значення — під час підйому голови й у положенні сидячи чи стоячи біль посилюється, а лежачи спині вона трохи зменшується.

Методи діагностики

У домашніх умовах виміряти внутрішньочерепний тиск неможливо. Єдине, чим може допомогти пацієнт — вчасно виявити симптоми і звернутися до лікаря для детальної діагностики.Варто розуміти, що процедури вимірювання ВЧД складні, потребують спеціальної апаратури та достатньої кваліфікації медичного персоналу. Всі ці умови є в клінічному інституті мозку, який спеціалізується на проблемах діагностики та лікування патологій нервової діяльності.

Єдиний спосіб точно визначити показник внутрішньочерепного тиску – це пункція спинномозкової рідини. Методика інвазивна і застосовується лише у складних випадках. Для цього потрібно зробити прокол в області попереку (в канал спинного мозку) або шлуночків мозку. Ліквор, який постійно циркулює у цих просторах, почне витікати, і можна буде виміряти його тиск. Розмір вимірюється в мм водяного стовпа, та її норма становить від 60 до 200 мм. Ці дані є показовими, якщо пацієнт перебуває в положенні лежачи.

Також існують додаткові діагностичні методики, які дозволяють оцінити стан головного мозку, його шлуночків та судинного русла без інвазивного втручання. До них відносяться:

• УЗД мозку - процедура проводиться тільки дітям, у яких не відбулося зрощення джерельця, а у дорослих вона неможлива через щільність кісток черепа;
• КТ або МРТ мозку - аналіз можна зробити у будь-якому віці, причому дані досить інформативні і дозволяють отримати повне тривимірне зображення будь-якого досліджуваного ділянки;
• ехоенцефалографія - різновид ультразвукового обстеження, за допомогою якого можна визначити ступінь наповнення та пульсації мозкових артерій.

Діагностувати підвищений внутрішньочерепний тиск лише на підставі клінічної картини неможливо. Однак усі ці дані необхідно надати лікарю при первинному огляді.На їх основі фахівці Клінічного інституту мозку призначать всі необхідні етапи діагностики, які дозволять повноцінно оцінити стан пацієнта.

Лікування та прогноз

Терапевтичні заходи призначаються за результатами діагностики. Насамперед важливо позбутися причини, яка провокує надмірний тиск рідини на черепну коробку. Якщо це явище викликане черепно-мозковими травмами, хворому показаний повний спокій, щадне харчування, прийом протизапальних препаратів. У деяких випадках необхідне оперативне втручання (за наявності гематом між оболонками головного мозку, а також за наявності ушкоджень, які потребують хірургічного лікування). Операція також призначається для виявлення різних новоутворень у тканинах головного мозку, схильних до швидкого зростання.

Окремий комплекс заходів проводиться при діагностиці гідрофецалії у дитини. Для видалення зайвої рідини встановлюється шунт, через який вона стікає в черевну порожнину, і нормалізується тиск. Операція проводиться повторно зі зростанням дитини, а пацієнт постійно під наглядом. У деяких дітей потреба у штучному видаленні рідини поступово зникає.

Медикаментозна терапія при патологіях ВЧД вторинна. Проте, препарати призначаються усунення симптомів і полегшення самопочуття хворого. Корисними можуть виявитися такі лікарські засоби:

• гормональні протизапальні препарати;
• нейропротектори та речовини для стимуляції кровообігу в головному мозку – ефективність цієї групи не доведена, незважаючи на її широке застосування;
• петлеві діуретики (сечогінні) - ліки, які стимулюють виведення зайвої рідини;
• осмодіуретики - у тому числі знижують продукцію спинномозкової рідини.

Клінічний інститут мозку спеціалізується на діагностиці та лікуванні захворювань центральної нервової системи. Підвищений внутрішньочерепний тиск - це не окрема хвороба, а симптом, який вказує на низку патологій. Досвідчені фахівці точно визначать причину такого порушення, а також його тяжкість та можливі наслідки. Варто розуміти, що лише своєчасне звернення по медичну допомогу може гарантувати успішне лікування та повернення до звичного способу життя без головного болю.

Внутрішньочерепна гіпертензія (інтракраніальна гіпертензія, підвищений внутрішньочерепний тиск)

Внутрішньочерепна гіпертензія - Синдром підвищеного інтракраніального тиску. Може бути ідіопатичним або розвиватись при різних ураженнях головного мозку. Клінічна картина складається з головного болю з тиском на очі, нудотою та блюванням, іноді транзиторними розладами зору; у тяжких випадках відзначається порушення свідомості. Діагноз виставляється з урахуванням клінічних даних, результатів Ехо-ЕГ, томографічних досліджень, аналізу ліквору, внутрішньошлуночкового моніторингу ВЧД, УЗДГ церебральних судин. Лікування включає сечогінні препарати, етіотропну та симптоматичну терапію. За показаннями проводяться нейрохірургічні операції.

МКБ-10

Загальні відомості

Внутрішньочерепна гіпертензія - синдромологічний діагноз, що часто зустрічається як у дорослій, так і в дитячій неврології. Йдеться підвищення внутрішньочерепного (інтракраніального) тиску. Оскільки рівень останнього прямо відбивається на тиск у лікворній системі, внутрішньочерепна гіпертензія також зветься лікворно-гіпертензійний синдром або синдром лікворної гіпертензії.У більшості випадків внутрішньочерепна гіпертензія є вторинною та розвивається внаслідок травм голови або різних патологічних процесів усередині черепа.

Широко поширена і первинна, ідіопатична, внутрішньочерепна гіпертензія, що класифікується МКХ-10 як доброякісна. Вона є діагнозом виключення, тобто. е. встановлюється лише після того, як не знайшли підтвердження всі інші причини підвищення інтракраніального тиску. Крім того, виділяють гостру та хронічну внутрішньочерепну гіпертензію. Перша, як правило, супроводжує черепно-мозкові травми та інфекційні процеси, друга — судинні порушення, повільно ростуть внутрішньомозкові пухлини, кісти головного мозку. Хронічна внутрішньочерепна гіпертензія найчастіше виступає резидуальним наслідком гострих інтракраніальних процесів (травм, інфекцій, інсультів, токсичних енцефалопатій), а також операцій на головному мозку.

Причини та патогенез внутрішньочерепної гіпертензії

Підвищення інтракраніального тиску буває обумовлено цілою низкою причин, які можна розділити на 4 основні групи. Перша – наявність у порожнині черепа об'ємного утворення (первинної чи метастатичної пухлини мозку, кісти, гематоми, аневризми судин головного мозку, абсцесу головного мозку). Друга - набряк головного мозку дифузного або локального характеру, що розвивається на тлі енцефаліту, забиття головного мозку, гіпоксії, печінкової енцефалопатії, ішемічного інсульту, токсичних уражень. Набряк не власне тканин мозку, а церебральних оболонок при менінгіті та арахноїдиті також призводить до лікворної гіпертензії.

Наступна група - це причини судинного характеру, що зумовлюють підвищене кровонаповнення мозку.Надмірний об'єм крові всередині черепа може бути пов'язаний із збільшенням її притоку (при гіпертермії, гіперкапнії) або утрудненням її відтоку з порожнини черепа (при дисциркуляторній енцефалопатії з порушенням венозного відтоку). Четверту групу причин становлять ліквородинамічні розлади, які бувають викликані збільшенням лікворопродукції, порушенням ліквороциркуляції чи зниженням абсорбції ліквору (цереброспинальной рідини). У таких випадках йдеться про гідроцефалію - надмірне скупчення рідини в черепній коробці.

Причини доброякісної інтракраніальної гіпертензії не зовсім зрозумілі. Найчастіше вона розвивається у жінок та у багатьох випадках пов'язані з набором маси тіла. У зв'язку з цим є припущення про істотну роль її формуванні ендокринної перебудови організму. Досвід показав, що до розвитку ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії може призводити надмірне надходження вітаміну А в організм, прийом окремих фармпрепаратів, відміна кортикостероїдів після тривалого їх застосування.

Оскільки порожнина черепа являє собою обмежений простір, будь-яке збільшення розмірів структур, що знаходяться в ній, тягне за собою підйом інтракраніального тиску. Результатом є виражене різною мірою здавлення мозку, що призводить до дисметаболическим змін у його нейронах. Значне наростання внутрішньочерепного тиску небезпечне усуненням церебральних структур (дислокаційним синдромом) з вклиненням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. При цьому відбувається компресія мозкового стовбура, що тягне за собою розлад вітальних функцій, оскільки в стовбурі локалізуються дихальний та серцево-судинний нервові центри.

У дітей етіофакторами внутрішньочерепної гіпертензії можуть виступати аномалії розвитку головного мозку (мікроцефалія, вроджена гідроцефалія, артеріовенозна мальформація головного мозку), внутрішньочерепна родова травма, перенесена внутрішньоутробна інфекція, гіпоксія плода, асфіксія новонародженого. У молодшому дитячому віці кістки черепа м'якіші, а шви між ними еластичні та податливі. Такі особливості сприяють значній компенсації інтракраніальної гіпертензії, що забезпечує її часом тривалий субклінічний перебіг.

Симптоми внутрішньочерепної гіпертензії

Основним клінічним субстратом лікворно-гіпертензійного синдрому є головний біль. Гостра внутрішньочерепна гіпертензія супроводжується наростаючим інтенсивним головним болем, хронічна — періодично посилюється або постійною. Характерна локалізація болю в лобно-тім'яних областях, її симетричність та супутнє відчуття тиску на очні яблука. У ряді випадків пацієнти описують головний біль як «розпіральний», «зсередини давить на очі». Найчастіше поряд з головним болем присутнє відчуття нудіння, болючість при рухах очима. При значному підвищенні внутрішньочерепного тиску можлива нудота із блюванням.

гостра внутрішньочерепна гіпертензія, що швидко наростає, як правило, призводить до важких розладів свідомості аж до коми. Хронічна внутрішньочерепна гіпертензія зазвичай призводить до погіршення загального стану пацієнта – дратівливості, порушень сну, психічної та фізичної стомлюваності, підвищеної метеочутливості.Може протікати з лікворно-гіпертензійними кризами - різкими підйомами інтракраніального тиску, що клінічно виявляються сильним головним болем, нудотою і блюванням, іноді - короткостроковою втратою свідомості.

Ідіопатична лікворна гіпертензія здебільшого супроводжується минущими розладами зору як затуманювання, погіршення різкості зображення, двоїння. Зниження гостроти зору спостерігається приблизно у 30% пацієнтів. Вторинної інтракраніальної гіпертензії супроводжують симптоми основного захворювання (загальноінфекційні, інтоксикаційні, загальномозкові, осередкові).

Лікворна гіпертензія у дітей до року маніфестує зміною поведінки (занепокоєнням, плаксивістю, примхливістю, відмовою від грудей), частими відрижками «фонтаном», окоруховими розладами, вибуханням джерельця. Хронічна інтракраніальна гіпертензія у дітей може спричинити затримку психічного розвитку з формуванням олігофренії.

Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії

Встановлення факту підвищення інтракраніального тиску та оцінка його ступеня є непростим завданням для невролога. Справа в тому, що внутрішньочерепний тиск (ВЧД) суттєво коливається, і клініцисти досі не мають єдиної думки щодо його норми. Вважається, що нормальний ВЧД дорослої людини в горизонтальному положенні знаходиться в межах від 70 до 220 мм вод. ст. Крім того, не існує поки що простого і доступного способу точного вимірювання ВЧД. Ехо-енцефалографія дозволяє отримати лише орієнтовні дані, правильна інтерпретація яких можлива лише у порівнянні з клінічною картиною. Про підвищення ВЧД може свідчити набряк зорових нервів, який виявляється офтальмологом при офтальмоскопії.При тривалому існуванні лікворно-гіпертензійного синдрому на рентгенографії черепа виявляються звані «пальцеві вдавлення»; у дітей можуть відзначатися зміна форми та витончення черепних кісток.

Достовірно визначити внутрішньочерепний тиск дозволяє лише пряме введення голки у лікворний простір за допомогою люмбальної пункції або пункції шлуночків мозку. В даний час розроблені електронні датчики, але їх внутрішньошлуночкове введення, як і раніше, є досить інвазивною процедурою і вимагає створення трепанаційного отвору в черепі. Тому подібну апаратуру використовують лише нейрохірургічні відділення. У важких випадках внутрішньочерепної гіпертензії та під час нейрохірургічних втручань вона дозволяє здійснювати моніторинг ВЧД. З метою діагностики причинної патології застосовують КТ, МСКТ та МРТ головного мозку, нейросонографію через тім'ячко, УЗДГ судин голови, дослідження цереброспінальної рідини, стереотаксичну біопсію внутрішньомозкових пухлин.

Лікування внутрішньочерепної гіпертензії

Консервативна терапія лікворної гіпертензії здійснюється при її резидуальному чи хронічному характері без вираженого прогресування, у гострих випадках – при повільному наростанні ВЧД, відсутності даних за дислокаційний синдром та серйозних розладів свідомості. Основу лікування складають сечогінні фармпрепарати. Вибір препарату диктується рівнем ВЧД. У гострих та важких випадках застосовується манітол та інші осмодіуретики, в інших ситуаціях препаратами вибору виступають фуросемід, спіронолактон, ацетазоламід, гідрохлортіазид. Більшість діуретиків слід застосовувати на фоні запровадження препаратів калію (калію аспарагінату, хлориду калію).

Паралельно проводиться лікування причинної патології. При інфекційно-запальних ураженнях мозку призначається етіотропна терапія (противірусні препарати, антибіотики), при токсичних – дезінтоксикація, при судинних – вазоактивна терапія (амінофілін, вінпоцетин, ніфедипін), при венозному застої – венотонікидігід ( діосмін + гесперидин) і т.д. п. Для підтримки функціонування нервових клітин в умовах внутрішньочерепної гіпертензії у комплексній терапії використовують нейрометаболічні засоби (гама-аміномасляну кислоту, пірацетам, гліцин, гідролізат головного мозку свині та ін.). З метою покращення венозного відтоку може застосовуватися краніальна мануальна терапія. У гострому періоді пацієнт повинен уникати емоційних перевантажень, виключити роботу за комп'ютером та прослуховування аудіозаписів у навушниках, різко обмежити перегляд фільмів та читання книг, а також інші види діяльності із навантаженням на зір.

Хірургічне лікування внутрішньочерепної гіпертензії застосовується ургентно та планово. У першому випадку метою є невідкладне зниження ВЧД, щоб уникнути розвитку дислокаційного синдрому. У таких ситуаціях нейрохірургами найчастіше проводиться декомпресійна трепанація черепа, за свідченнями – зовнішнє вентрикулярне дренування. Планове втручання має на меті усунення причини підвищення ВЧД. Воно може полягати у видаленні об'ємного інтракраніального утворення, корекції вродженої аномалії, ліквідації гідроцефалії за допомогою церебрального шунтування (кістоперитонеального, вентрикулоперитонеального).

Прогноз та профілактика внутрішньочерепної гіпертензії

Результат лікворно-гіпертензійного синдрому залежить від основної патології, швидкості наростання ВЧД, своєчасності терапії, компенсаторних здібностей мозку. При розвитку дислокаційного синдрому можливий летальний кінець. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія має доброякісний перебіг і зазвичай добре піддається лікуванню. Тривала лікворна гіпертензія в дітей віком може призвести до затримки нервово-психічного розвитку з формуванням дебільності чи имбецильности.

Попередити розвиток інтракраніальної гіпертензії дозволяє профілактика інтракраніальної патології, своєчасне лікування нейроінфекцій, дисциркуляторних та ліквородинамічних розладів. До профілактичних заходів можна зарахувати дотримання нормального режиму дня, нормування праці; уникнення психічних перевантажень; адекватне ведення вагітності та пологів.