Метод променевої терапії – опромінення при онкологічних захворюваннях

Іонізуюче випромінювання застосовують для лікування пухлинних захворювань та ряду інших недуг (наприклад, бешихи, деяких дистрофічних уражень опорно-рухового апарату, тромбофлебіту, сирингомієлії). Цей напрямок медицини є найважливішим, а найчастіше і єдиним методом лікування злоякісних новоутворень. Радіотерапію використовують як із радикальною, так і з паліативною метою. За даними статистики, половині всіх онкологічних пацієнтів потрібне лікування іонізуючим випромінюванням. Незважаючи на значний ризик можливих ускладнень, променева терапія вважається в онкології одним із найефективніших методів боротьби з пухлинною тканиною. Саме цей вплив здатний забезпечити регіональний контроль над пухлиною і виключити дисемінацію атипових клітин. Променева терапія використовується на будь-якому етапі ведення онкологічного пацієнта як самостійний ізольований вплив або в комплексі з іншими напрямками (оперативним втручанням, хіміопрепаратами).

Історія розвитку методу

Початком радіаційної онкології вважають 1895, коли Ст. Рентген відкрив Х-промені. Вони могли викликати свічення деяких сполук, проникати через предмети, що не пропускають видиме світло, і іонізувати речовину.

Надалі було описано властивість рентгенівських променів викликати деструкцію живих тканин. З цього часу їх почали використовувати в тих галузях медицини, де клітинне ушкодження було бажаним ефектом, переважно застосовувалася променева терапія при раку та інших злоякісних новоутвореннях. Основоположниками таких інноваційних методик вважаються французькі професори Еге. Беньє та А. Данло.

Пізніше почали працювати як з рентгенівської іонізацією, а й іншими видами випромінювань. Радіологія почала оперувати поняттями «експозиційна та поглинена доза», «потужність дози», «активність радіоактивної речовини», іонізуюче опромінення стали фрагментувати. Таким чином, змінюючи фізичні характеристики променів, лікарі навчилися впливати на патологічні осередки різної локалізації.

Нині радіотерапія – це високі технології, які спираються як на медичні аспекти іонізації, а й у фізичні, біологічні і радіохімічні підходи до лікування пацієнтів.

Думка лікаря:

Променева терапія є одним із основних методів лікування онкологічних захворювань, який застосовується у медичній практиці вже тривалий час. Лікарі зазначають, що променева терапія дозволяє точково впливати на пухлину, мінімізуючи ушкодження здорових тканин. Цей метод має високу ефективність у знищенні ракових клітин та запобіганні їх поширенню по організму. Проте, лікарі також наголошують на необхідності комплексного підходу до лікування онкологічних захворювань, включаючи хірургічне втручання, хіміотерапію та імунотерапію. Кожен випадок потребує індивідуального підходу і рішення про застосування променевої терапії приймається після ретельного аналізу та обговорення з пацієнтом.

Основні іонізуючі промені

• квантовими або фотонними (рентгенівські, гамма-промені, гальмівні);
• корпускулярними (потоки елементарних частинок та продуктів розпаду радіонуклідів).

Рентгенівські промені є пучками, потужності яких достатньо для створення максимуму дози на поверхні тіла і на малій глибині.У зв'язку з цим вони використовуються при лікуванні поверхнево розташованих утворень.

Гамма-промені – це похідне розпаду радіонуклідів. У порівнянні з рентгенівськими, вони глибше проникають у тканини, що зменшує опромінення шкіри при дії на патологічне вогнище.

Існує різновид рентгенівських променів – гальмівне випромінювання. Воно виходить за допомогою спеціальних лінійних прискорювачів та дає абсолютно інший розподіл дози. Максимальна іонізація посідає глибину від 1 до 6 див залежно від потужності енергії. При цьому практично відсутня небезпека променевого пошкодження поверхнево розташованих тканин.

Пучок електронів максимально іонізує частинки на глибині 1-3 см, тому його застосовують переважно для опромінення поверхневих патологічних вогнищ.Особливістю даного випромінювання є відсутність чіткості меж спрямованого потоку через швидке розсіювання електродів.

Протони та важкі іони, навпаки, проходять у тканинах практично прямолінійно і не розсіюються. Це дозволяє впливати на пухлину без суттєвої деструкції прилеглих інтактних тканин.

Цікаві факти

1. Променева терапія існує майже сторіччя:Перше успішне застосування променевої терапії для лікування раку відбулося у 1896 році, коли німецький фізик Вільгельм Рентген використовував рентгенівські промені для лікування раку шкіри.
2. Променева терапія може бути як внутрішньою, так і зовнішньою:Внутрішня променева терапія включає введення радіоактивних речовин усередину тіла, близько до пухлини. Зовнішня променева терапія спрямовує промені енергії ззовні тіла, націлюючись на пухлину.
3. Променева терапія може викликати довгострокові побічні ефекти:Хоча променева терапія є ефективним методом лікування раку, вона може мати довгострокові побічні ефекти, такі як ушкодження здорових тканин, вторинні пухлини та когнітивні порушення.Тому дуже важливо ретельно розглянути потенційні ризики та переваги променевої терапії перед початком лікування.

Дія іонізуючого випромінювання

Іонізуючий потік енергії при попаданні в тканини перетворює молекули клітин та створює велику кількість по-різному заряджених іонів. Тип випромінювання та його потужність визначають щільність такої іонізації. Високоактивні заряджені частинки змінюють первинні біохімічні реакції молекул, відбувається розрив зв'язків між елементами і утворюються вільні радикали.Вони запускають окислювально-відновні процеси у клітинах, змінюють структури їх молекул, порушують тканинне дихання та роботу ферментних систем, пригнічують синтез білків. Усе це призводить до клітинної загибелі. Частина атипових клітин, що отримали дозу опромінення, має здатність до відновлення. Причиною цього можуть бути низька радіочутливість патологічного елемента та неадекватний підбір типу випромінювання, а також його характеристик.

Схильність атипових клітин до опромінення

Метод променевої терапії покликаний максимально пошкодити патологічне вогнище та мінімально впливати при цьому на здорові тканини. Під впливом іонізуючого випромінювання у новоутворенні відбуваються морфологічні зміни. Вони можуть бути різні від помірних дистрофічних явищ до повного некрозу. Це пов'язано з тим, що не всі клітини патологічного вогнища мають однакову радіочутливість. Тому лікувальний ефект досягається шляхом доставки різних за характеристиками пучків іонізуючого випромінювання. Радіочутливість тканин здатна змінюватися під впливом зовнішніх та внутрішніх факторів. Основними складовими схильності клітин до деструкції під впливом іонізуючого опромінення є:

• вихідна радіочутливість.Реакція на іонізуюче опромінення різних органів також відрізняється один від одного. Так, найбільш чутливі до променевої терапії кровотворна тканина, слизова оболонка кишечника, епітелій статевих залоз і шкіри;
• оксигенація пухлини. Зони гіпоксія в пухлинному вогнищі (зазвичай внаслідок його надмірного зростання) схильні до грубої деструкції та тотальної клітинної загибелі;
• відновлення радіаційних ушкоджень. Протягом перших 2-6 ​​годин після сеансу опромінення частина клітин здатна до репарації. При повторному опроміненні така активність значно знижується;
• репопуляція. У ряді випадків пухлинна тканина прискорює своє розмноження.Найчастіше це відбувається після хірургічного видалення частини клітин. Таке неконтрольоване зростання, як правило, супроводжується розвитком радіорезистентності;
• фази клітинного циклу Найбільш стійкі до іонізуючого опромінення клітини у фазі синтезу ДНК і так звані клітини, що покоюються, коли вони не діляться;
• ступінь атипії клітин. Малодиференційовані клітини більш радіочутливі, ніж тканина з високим ступенем диференціювання.

Для досягнення повної деструкції елементів пухлини та збереження життєздатності навколишніх тканин радіологи вдаються до цілого спектру додаткових методів штучного перетворення радіочутливості. До них відносять оксибарорадіотерапію, гіпоксирадіотерапію, гіпертермію, використання електронакцепторних речовин, еритропоетинів, препаратів, що впливають на кровотік пухлини, спільне застосування іонізуючого випромінювання та хіміотерапії.

Досвід інших людей

Метод променевої терапії, що використовується для лікування онкологічних захворювань, викликає різноманітні відгуки у пацієнтів.Одні висловлюють подяку за можливість боротися з небезпечним захворюванням, інші відзначають важкі побічні ефекти, такі як втома та подразнення шкіри. Деякі пацієнти відзначають покращення стану здоров'я після курсу променевої терапії, тоді як інші скаржаться на загальне нездужання. Важливо пам'ятати, що кожен організм індивідуальний, і реакція на опромінення може бути різною. Однак, більшість людей визнають важливість цього методу боротьби з раком і висловлюють надію на позитивний результат лікування.

Методи променевої терапії

Вони класифікуються залежно від місця знаходження джерела випромінювання стосовно пацієнта. Виділяють такі види радіотерапії:

• дистанційні, коли джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого. Існують статичні та рухливі варіанти дистанційної радіотерапії;
• контактні (брахітерапія). При цьому джерело випромінювання безпосередньо контактує з патологічним осередком. Брахітерапія може бути аплікаційною, внутрішньопорожнинною, внутрішньопросвітною, внутрішньотканинною;
• системні, або радіонуклеїдні. Даний метод передбачає вибіркову доставку необхідної дози випромінювання до певного органу-мішені при впливі на весь організм. Найчастіше використовується при онкологічних хворобах крові.

Структура радіолікування

Курс променевої терапії можна призначати лише після комплексного обстеження пацієнта. Такий підхід дозволяє адекватно оцінити потенційні ризики та користь від запланованого лікування, а також грамотно скласти схему опромінення. Рішення про необхідність проведення радіолікування приймається колегіально за участю онкологів, радіотерапевтів, хірургів, лікарів інших спеціальностей (оториноларинголога, невролога, офтальмолога, ендокринолога, гематолога тощо).

Використання іонізації з лікувальною метою виконує свої завдання виключно у разі опромінення всієї пухлини у потрібній дозі в оптимальні терміни.

Радіолікування застосовують з метою радикального або паліативного лікування. Перше передбачає повне знищення патологічного вогнища. При комбінованій терапії на передопераційному етапі іонізуюче опромінення призначають зменшення розмірів освіти. У післяопераційному періоді радикальна терапія призначена для ліквідації атипових клітин, що залишилися після хірургічного втручання.Існує варіант опромінення безпосередньо в той момент, коли відбувається операція (інтраопераційний вплив). Паліативний характер лікування покликаний продовжити життя пацієнта, покращити його якість та полегшити страждання людини.

Протипоказаннями до радіолікування є:

• виснажений стан хворого;
• гострий запальний процес;
• активний туберкульоз легень;
• вагітність;
• низькі показники формених елементів крові та гемоглобіну;
• декомпенсовані соматичні захворювання;
• гострі порушення мозкового кровообігу чи гострий коронарний синдром, перенесені останні півроку.

Головний принцип променевої терапії - рівномірне опромінення патологічного вогнища дозою, необхідною для тотальної загибелі клітин у ньому за умови мінімального впливу на навколишні тканини та організм у цілому. Існують спеціальні правила проведення радіолікування, які визначають найбільш раціональну тактику лікування конкретного пацієнта. Вони складаються на основі всебічного обстеження хворого та враховують як особливості організму, так і характеристики самої пухлини (гістологію, локалізацію, темпи її зростання, стадію тощо).Індивідуальний план ведення пацієнта розписується на весь курс опромінення, який включає передпроменевий, променевий та післяпроменевий періоди.

Променевий період

Етап на початок терапії містить комплексну підготовку хворого до опромінення. Вона передбачає психологічну допомогу пацієнту, роз'яснення йому показань до призначення даного виду лікування, ефективності методу та можливих ускладнень. Обов'язково промовляється план харчування та режиму, яких необхідно дотримуватись під час проведення процедури та після неї. Окремо хворого знайомлять із етапами наступної реабілітації.

Крім того, проводять загальнозміцнювальну терапію - призначають санацію вогнищ, що опромінюються, нормалізують показники крові, при необхідності додають вітаміни.

Вкрай важлива і технічна підготовка в передпроменевому періоді. Вона полягає в детальному описі планованого опромінення - виборі положення хворого і методі його іммобілізації, визначенні опромінених обсягів, способі візуалізації вогнища і так далі.

Візуалізують область, що опромінюється, з використанням методів:

• огляду при хірургічній ревізії;
• ультразвукового дослідження;
• томографії (комп'ютерної, магнітно-резонансної, позитронно-емісійної, однофотонної емісійної).

Візуалізація повинна проводитися в умовах максимально наближених до процесу майбутньої променевої терапії (ідентичне положення, однакова інтенсивність дихання, той же обсяг наповнення сечового міхура і так далі). Після отримання топометричних даних слід визначити параметри осередку, що опромінюється - лінійні розміри, площа, форму, обсяг, локалізацію, близькість життєво важливих структур.

Об'єднавши всі отримані дані про пухлинний процес, лікар з використанням спеціалізованої комп'ютерної програми складає топографо-анатомічну карту. Це допомагає визначити основні параметри опромінення (вид, метод, потужність, дозу, модифікацію, комбінацію).

Променевий період

Включає безпосередньо сеанси іонізуючого опромінення. У цей час дуже важливо стежити за загальним станом хворого, картиною крові, місцевим статусом області, що опромінюється, і коригувати променеві ускладнення.

Безпосередньо під час процедури необхідно забезпечити максимальну іммобілізацію пацієнта та точність наведення пучка іонізації. Додатково потрібна установка слухомовного контакту, щоб при необхідності було здійснено зв'язок між пацієнтом і лікарем, який проводить сеанс радіолікування.

Візуалізація патологічного вогнища має вестись і протягом променевого періоду.Це пов'язано з можливістю усунення пухлини через зменшення її обсягу, зі втратою ваги, наповненням сусідніх органів тощо. Візуальний контроль за освітою дозволяє своєчасно скоригувати налаштування променевої установки.

Сьогодні широке використання отримало такий напрямок променевої терапії, як радіохірургія. Методика полягає в одноразовому масивному впливі іонізуючих променів на патологічне вогнище. Для цього використовуються сучасні системи стереоскопічної навігації.

Постлучевий період

Після завершення сеансів променевої терапії настає післяпроменевий період. На цьому етапі виявляються основні ускладнення радіолікування. Вони можуть бути:

• ранніми, що виникають протягом 3 місяців після опромінення. Найчастіше причиною стають порушення регенерації тканин та розлад регіонального кровотоку;
• пізніми.Вони проявляються через 3 місяці після завершення сеансів радіолікування і зумовлені максимальною дозою опромінення. Їх розвиток пов'язаний із руйнуванням ендотелію та виснаженням запасу паросткових клітин у здорових тканинах.

Ранні ускладнення поділяють на загальні та місцеві прояви. До перших відносять дисфункцію шлунково-кишкового тракту, пригнічення кровотворення, підвищення цифр артеріального тиску, загальну стомлюваність та інші. Місцеві реакції зводяться до змін шкірних та слизових покривів у зоні опромінення. Ранні ускладнення зазвичай купуються самостійно.

Пізні наслідки променевої терапії асоційовані з граничними дозами іонізації. Ускладнення такого роду не дозволяється без лікарського втручання та має тенденцію до прогресування.Основними пізніми променевими ускладненнями є:

• атрофія шкіри, алопеція, виразки, вторинний рак та інші новоутворення шкірних покривів;
• пневмофібрози;
• ентерити, ерозії слизової шлунково-кишкового тракту;
• перикардити, міокардити;
• виразки рогівки, відшарування сітківки;
• демієлінізуючі процеси головного та спинного мозку, лейкоенцефалопатії;
• ерозивно-виразкові ураження сечового міхура;
• гонадопатії;
• затримка зростання та розвитку у дітей.

Правильно підібрана схема радіолікування значно знижує ймовірність формування ранніх та пізніх ускладнень променевої терапії.

Часті запитання

Що відбувається з людиною після променевої терапії?

З боку шкіри можливі дерматити, виразки, втрата волосяного покриву. З боку слизових оболонок типові ерозії, виразки, сухість, запалення. Якщо це черевна порожнина, можуть виникати проблеми зі стільцем, спазми, дискомфорт у животі. Опромінення грудної клітки загрожує променевою пневмонією, езофагітом, перикардитом.

Скільки може прожити людина після променевої терапії?

Зараз можна опромінити одночасно до 6 метастазів, тим самим зберігши пацієнтові час життя. Ми не можемо говорити про те, що людина повністю одужає, але ми контролюємо її стан. Після променевої терапії пацієнт може прожити 2-3 роки.

Скільки триває 1 курс променевої терапії?

Променева терапія ділиться на зовнішню та внутрішньотканинну. Курс лікування зазвичай займає 6-8 тижнів, опромінення, як правило, триває по 5-20 хвилин на добу та проводиться 5 днів на тиждень. Післяопераційний курс радіотерапії займає 4-6 тижнів. Внутрітканинне опромінення може проводитися одноразово.

Що відбувається з раком під час променевої терапії?

У високих дозах променева терапія вбиває ракові клітини або уповільнює їх зростання, ушкоджуючи їх ДНК. Ракові клітини, ДНК яких пошкоджено до невпізнання, перестають ділитися чи вмирають. Коли ушкоджені клітини вмирають, вони розпадаються та виводяться організмом. Променева терапія не вбиває ракові клітини одразу.

Корисні поради

РАДА №1

При виборі методу променевої терапії зверніться до досвідченого онколога, який допоможе підібрати оптимальний курс лікування з урахуванням індивідуальних особливостей вашого організму.

РАДА №2

Дотримуйтесь рекомендацій лікаря щодо режиму та дієти під час променевої терапії, щоб покращити ефективність лікування та знизити побічні ефекти.

РАДА №3

Підтримуйте психологічну рівновагу під час лікування променевою терапією, спілкуйтеся з близькими, звертайтеся до психолога чи психотерапевта за потреби.

Променева терапія: що це таке?

Променева терапія, поряд з хіміотерапією та оперативними втручаннями, є одним із найпотужніших інструментів, який використовують онкологи для лікування раку. MedAboutMe розповідає про променеву терапію те, про що багато хто не знає.

Навіщо проводять променеву терапію?

Після всебічного обстеження тактику ведення, і в тому числі тип променевого впливу визначає консиліум фахівців з урахуванням біологічних характеристик пухлини. Найбільш важливі моменти - радіочутливість та індивідуальні особливості пацієнта, що включають супутні захворювання, загальний стан, вік.

Променева терапія (ЛТ) може бути призначена:

• Як єдиний захід лікування невеликої пухлини без ознак метастазування, без комбінації з хіміопрепаратами та операцією ЛТ використовується рідко. Про потенційну радикальність самостійної ЛТ можна говорити за ранньої стадії захворювання.
• Перед хірургічним втручанням для зменшення розмірів новоутворення, інтраопераційно для знищення злоякісних клітин, проводиться неоад'ювантна ЛТ.
• Після хірургічного лікування, навіть якщо операція була радикальною, у деяких клінічних ситуаціях радіотерапію проводять для профілактики поширення мікровідсіву пухлини. Це – ад'ювантна ЛТ.
• З паліативними цілями, спрямованими на усунення больового синдрому та продовження життя.

Яку мінеральну воду можна пити вагітним: їдальня чи лікувальна, з газом чи без?

Яка мінералка піде на користь під час вагітності: вибираємо ефективну для питного режиму майбутній мамі.

Що відбувається з тканинами при променевій терапії – як це працює

Під час сеансу лікування іонізуюче випромінювання пошкоджує ДНК клітин, в результаті втрачається здатність останніх до поділу і настає поступова загибель. Сполучні тканини, що межують з пухлиною, забезпечують резорбцію мертвих елементів та формування в зоні дефекту рубця.

Іонізація призводить до розвитку і в самій пухлині, і в нормальних тканинах взаємопротилежних процесів - ушкодження та відновлення.Говорити про досягнутий ефект можна, якщо у неоплазії перше превалює над другим.

До основних факторів, що дозволяють припустити реакцію тієї чи іншої тканини на променевий вплив, відносять індивідуальні здібності до репарації та відтворення нової популяції клітин, ступінь оксигенації (збагачення киснем), фазу життєвого циклу в момент отримання дози радіації, тип диференціювання та ін. Біологічний ефект променевої терапії заснований на терапевтичному інтервалі, де основну роль відводять відмінності у ступені пошкодження та відновлення патологічно зміненої та нормальної тканини – за умови однакового рівня поглинених доз.

Для знищення вогнища неоплазії потрібна висока доза іонізації - радіологи називають канцерицидною. Розкид становить від 30 до 120 грн. Занадто високе одномоментне променеве навантаження руйнівне для здорових клітин, і тому застосовують так звані толерантні дози - безпечні для нормальних тканин. При лікуванні стійких до радіотерапії пухлин потрібні канцерицидні дози, що не завжди можливо з наведених вище причин. Вихід - у застосуванні радіомодифікаторів або у проведенні променевої терапії з метою досягнення часткового регресу (зворотного розвитку) пухлини, яку надалі можна спробувати усунути хірургічним шляхом або впливом хіміотерапевтичних та інших засобів.

Радіомодифікатори – це фізичні чи хімічні агенти, здатні змінювати чутливість тканини до опромінення. Як радіомодифікатори можуть використовуватися хіміопрепарати, локальне підвищення або зниження температури, посилена оксигенація або кисневе голодування, стан гіперглікемії. У різних пухлин радіомодифікатори варіативні.

Види променевої терапії

На сьогодні існують три основні методи радіотерапії, виділені за способом підведення випромінювання до об'єкта:

• Дистанційна: вплив здійснюється з джерела з відривом. Це найпоширеніший вид радіотерапії, що має на увазі наявність у клініці спеціального обладнання – рентгенотерапевтичних апаратів, гамма-установок, лінійних прискорювачів частинок, здатних генерувати протони, нейтрони. Яка апаратура буде використана, залежить від розмірів та локалізації пухлини. ДЛТ одержують близько 85% онкохворих. Приклади дистанційної променевої терапії: 3D-конформна, з модуляцією інтенсивності, наведенням зображення, використанням частинок, стереотаксична радіохірургія при пухлинах головного мозку, інтраопераційне опромінення.
• Контактна, або брахітерапія: джерело іонізації у вигляді гранул, зерен та інших ендо- та інтростатів вводять безпосередньо в пухлину або близько розташовані тканини. Таким способом лікують рак простати, шийки та тіла матки, вульви та ін. Можливість попереднього комп'ютерного планування підвищує ефективність методики: найбільшу дозу одержують змінені клітини. Різновиди брахітерапії - внутрішньопросвітна, внутрішньопорожнинна, аплікаційна.
• Внутрішня - з використанням внутрішньосудинного або внутрішньоплеврального введення радіоізотопів. Прикладом може бути застосування радіоактивного йоду, який включається до процесів метаболізму пухлини та сприяє її знищенню.

Які побічні реакції викликає променева терапія

Небажані прояви можуть з'явитися під час ЛТ (ранні) через кілька днів (відстрочені) через кілька місяців і навіть років.

При великій площі опромінення страждає на червоний кістковий мозок. На тлі анемії пацієнта турбують слабкість, стомлюваність.Необхідно регулярно контролювати показники загального аналізу крові та своєчасно розпочинати прийом протианемічних ліків. При явній нейтропенії, спричиненій дефіцитом лейкоцитів, через високий ризик інфекцій потрібна перерва у лікуванні.

Опромінення здатне викликати зміни шкірного покриву, типові: почервоніння, лущення, гіперпігментація. У деяких людей з'являється свербіж, болючі відчуття на тлі опіку. При правильному догляді неприємні симптоми усуваються протягом місяця після завершення курсу лікування.

Загалом рекомендується:

• відмовитися від агресивних миючих засобів, мочалок, жорстких рушників, користуватися кип'яченою водою кімнатної температури;
• уникати впливу прямих сонячних променів;
• вибирати вільний одяг із натуральних тканин;
• пити достатню кількість рідини;
• харчуватись збалансовано, виключити копченості, маринади, спеції, обмежити солодке;
• позбутися шкідливих звичок;
• зберігати посильну фізичну активність.

Характер побічних проявів залежить від області тіла, що зазнала іонізації. При низці патологій, наприклад, післяпроменевому циститі, проктите, кольпіті буде потрібна допомога профільного фахівця.

Читайте далі

5 розумних гаджетів, що допомагають зберегти здоровий мікроклімат вдома: огляд ефективних девайсів

П'ятірка ефективних розумних гаджетів, які на думку експертів допоможуть зберегти здоровий мікроклімат у квартирі та будинку

Відновлення після інсульту: проблеми харчування та як їх вирішити

Як пацієнтам відновлюватися після перенесеного інсульту та нормалізувати повноцінне пінні: детально пояснюємо у статті MedAboutMe

Рак молочної залози: 11 міфів про хворобу

Яку мінеральну воду можна пити вагітним: їдальня чи лікувальна, з газом чи без?

Яка мінералка піде на користь під час вагітності: вибираємо ефективну для питного режиму майбутній мамі.